Leucemia

Esistono diversi tipi di leucemia, ognuna delle quali è classificata in base al tipo di globuli bianchi da cui si è originato il tumore e al tipo di crescita, repentina e rapidamente letale se non trattata (acuta), o lenta (cronica).

Esistono due categorie di precursori immaturi che producono i globuli bianchi:

• I precursori della linea mieloide producono globuli rossi, piastrine e diversi tipi di globuli bianchi, noti come granulociti. I granulociti circolano nel sangue e proteggono dalle infezioni distruggendo e digerendo i batteri
• I precursori della linea linfoide danno origine ai linfociti, un altro tipo di globuli bianchi che si trova sia nel sangue che nel sistema linfatico. I linfociti coordinano la risposta immunitaria dell'organismo ed una quota di essi produce gli anticorpi

Di conseguenza, la leucemia può essere classificata come mieloide o linfoide.

Anche altri tipi di tumore, definiti linfomi, colpiscono i linfociti, ma si verificano nel sistema linfatico, non nel midollo osseo. Questi vengono diagnosticati e trattati in modo diverso rispetto alle leucemie. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo sul Linfoma.

Ci sono quattro categorie principali di leucemia:

• Leucemia linfoblastica acuta (LLA); si sviluppa dai linfociti immaturi. Le cellule leucemiche linfoidi tipiche della LLA sono definite linfoblasti leucemici. La LLA può crescere e diffondersi rapidamente e, se non trattata, rivelarsi fatale in pochi mesi. I blasti (cellule immature) leucemici si accumulano nel midollo osseo e nel sangue. Talvolta il tumore può diffondere ai linfonodi e al sistema nervoso centrale. Una forma di LLA è causata dalla traslocazione (rottura e scambio di due porzioni cromosomiche) di due porzioni cromosomiche, con conseguente formazione di un gene fuso (chiamato BCR/ABL1) sul cromosoma 22 (noto anche come cromosoma Philadelphia). Questo gene mutato produce a sua volta una proteina funzionalmente alterata, con conseguente iperproduzione di cellule linfoidi immature. Questa forma di leucemia viene definita Leucemia Linfoblastica Acuta Philadelphia positiva. Se non trattata, la LLA può causare anemia, immunodeficienza, sanguinamento frequente ed ecchimosi. Si verifica più comunemente nei bambini che negli adulti.
• Leucemia linfocitica cronica (LLC); anche questo tipo origina dai linfociti immaturi. Le cellule leucemiche sono apparentemnente simili ai linfociti maturi. Questa forma progredisce più lentamente rispetto ad altri tipi di leucemia; può rimanere stabile per anni e non necessitare di alcun trattamento. Tuttavia, esiste una forma di LLC a  rapida crescita che interferisce con la normale produzione delle cellule del sangue e richiede il trattamento. Le persone affette da LLC possono presentare linfoadenopatie (linfonodi ingrossati), deficit di immunoglobuline con conseguente immunodepressione, autoimmunità (come l'emolisi autoimmune) e milza ingrossata. La LLC colpisce più frequentemente gli adulti rispetto agli anziani.
• Leucemia mieloide acuta (LMA); si tratta di una forma a rapida crescita caratterizzata dalla presenza di blasti mieloidi che si dividono continuamente nel midollo osseo o in altri tessuti, sostituendo le cellule funzionali del midollo osseo con globuli bianchi immaturi e con funzionalità alterata. La LMA, se non trattata, può causare anemia, immunodeficienza ed infezioni, sanguinamento ed ecchimosi frequenti. Si verifica più comunemente negli adulti che negli anziani, ma può colpire anche bambini e adolescenti. Esistono diversi sottotipi di LMA. Ad esempio, la leucemia acuta promielocitica (LAP) è un sottotipo di LMA che viene trattato in modo diverso rispetto ad altri sottotipi e che tende ad avere una prognosi migliore.
• Leucemia mieloide cronica (mielogena) (LMC); è una forma a crescita lenta. Nelle prime fasi della malattia i soggetti affetti risultano spesso asintomatici e la diagnosi viene stabilita in seguito ad esami del sangue eseguiti routinariamente o ad esami fisici. Quando i sintomi compaiono sono aspecifici, comuni ad altre patologie diffuse e meno gravi, ed includono debolezza, pallore, disturbi di stomaco causati dall'ingrossamento della milza e perdita di peso inspiegabile. Come la LLA con BCR/ABL1 citata in precedenza, la LMC può essere causata dalla formazione del gene alterato BCR/ABL sul cromosoma 22, o cromosoma Philadelphia. Se non trattata, la LMC può causare anemia, immunodeficienza, sanguinamento frequente ed ecchimosi, milza fortemente ingrossata. Questa patologia si verifica più comunemente negli adulti; i soggetti con età superiori ai 65 anni sono esposti ad un rischio maggiore. Colpisce raramente i bambini e può essere trattata efficacemente con particolari farmaci, chiamati inibitori della tirosin chinasi.

I segni e i sintomi della leucemia variano a seconda del tipo di leucemia.

La leucemia acuta può causare segni e sintomi associati all'insufficiente disponibilità di cellule del sangue normali, quali:

• Debolezza, respiro affannoso e pallore dovuti ad anemia (mancanza di globuli rossi)
• Emorragie ed ecchimosi dovuti a trombocitopenia (mancanza di piastrine)
• Febbre ed infezioni dovuti a leucopenia (mancanza di globuli bianchi normali che proteggono l'organismo dalle infezioni)

Altri segni e sintomi possono includere:

• Dolori alle ossa e alle articolazioni 
• Linfonodi, milza, fegato, reni e/o testicoli ingrossati
• Mal di testa
• Vomito
• Confusione e convulsioni (quando l'eccesso di cellule si accumula nel cervello o nel sistema nervoso centrale)
• Perdita di peso inspiegabile
• Sudorazione notturna

Le forme croniche di leucemia spesso progrediscono lentamente e, nella fase precoce, sono asintomatiche o manifestano forme più lievi dei rispettivi sintomi riscontrati in corso di leucemia acuta. La leucemia cronica può essere rilevata accidentalmente nella fase precoce asintomatica, durante un'indagine di routine. Alcuni casi possono essere monitorati per anni prima di richiedere un trattamento, mentre altri possono essere più aggressivi. Se le cellule leucemiche iniziano a dividersi più rapidamente possono causare una crisi blastica (progressione verso la leucemia acuta), con conseguente produzione di sole cellule immature e rapido peggioramento della malattia. I sintomi della leucemia cronica includono:

• Sensazione di stanchezza o esaurimento
• Perdita di peso e perdita di appetito inspiegabili
• Respiro affannoso durante la normale attività fisica
• Pallore
• Dolore o malessere nella parte superiore sinistra dello stomaco (causati dall'ingrossamento della milza)
• Sudorazione notturna
• Sanguinamento ed ecchimosi frequenti 
• Febbre

Esami di laboratorio

Vari esami di laboratorio possono essere eseguito per contribuire a diagnosticare la leucemia, determinarne il tipo e monitorare l'efficacia della terapia. Inoltre, questi esami possono essere eseguiti dopo la remissione della malattia (trattamento avvenuto con successo), per rilevare la presenza di eventuali recidive. 

Test generici eseguiti su sangue includono:

• Esame emocromocitometrico (CBC) e conta differenziale dei globuli bianchi (WBC); sono un gruppo di test richiesti in routine per valutare le cellule circolanti nel sangue. Questi test forniscono informazioni sul numero dei vari tipi di cellule e sulla loro maturità;  possono fornire la prima evidenza di leucemia. La rilevazione di risultati anomali, quali conta elevata dei globuli bianchi o conta ridotta dei globuli rossi, può essere riconducibile alla presenza di leucemia, ma anche ad altre patologie acute o croniche. Tuttavia, i blasti (precursori immaturi delle cellule del sangue) non sono normalmente presenti nel sangue e, pertanto, un'eventuale riscontro suggerisce la presenza di leucemia e deve essere seguito da un appropriato follow-up. Inoltre, questi esami possono essere eseguiti per monitorare l'efficacia del trattamento e per rilevare la ricomparsa della malattia.

• Striscio di sangue, o striscio di sangue periferico; viene spesso prescritto a seguito di un emocromo che evidenzia la presenza di globuli bianchi, globuli rossi o piastrine anomali, o risultati non determinabili. Questo esame consiste nell'osservazione al microscopio di una goccia di sangue per rilevare la presenza di precursori immaturi e valutare l’aspetto e le caratteristiche fisiche delle cellule del sangue (come la grandezza, la forma e il colore) e rilevare eventuali anomalie presenti
• Aspirato/biopsia del midollo osseo; questa procedura può essere richiesta se si sospetta la presenza di leucemia, per valutare le caratteristiche del midollo osseo. Uno specialista, esamina il campione di midollo (ottenuto tramite biopsia e/o agoaspirato midollare) al microscopio e valuta il numero, la grandezza e le caratteristiche fisiche dei vari tipi cellulari, così come la proporzione tra cellule mature ed immature presenti. Questo esame determina il tipo e la gravità della leucemia, se presente, e contribuisce a determinare lo stato basale delle cellule del midollo osseo, per verificarne la risposta al trattamento.

Test specifici includono:

• Puntura lombare ed analisi del liquido cefalorachidiano; se le cellule leucemiche hanno invaso il midollo spinale, la puntura lombare può essere eseguita per determinare l'eventuale diffusione del tumore al sistema nervoso centrale ed al liquido cefalorachidiano (LCR). La rilevazione di cellule leucemiche nell'LCR richiede ulteriori trattamenti (ad es., iniezione di farmaci direttamente nello spazio subaracnoideo)
• Immunofenotipo o fenotipo mediante citometria a flusso e/o immunoistochimica; questo esame può essere utilizzato per stabilire la diagnosi e determinare il tipo di leucemia. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo sull'Immunofenotipo.
• Analisi citogenetiche mediante FISH e cariotipo; questi esami valutano la struttura e la quantità dei cromosomi:
  • L'analisi dei cromosomi (cariotipo) è un esame citogenetico che permette di costruire una rappresentazione grafica del corredo cromosomico (46 cromosomi per cellula) di un individuo, al fine di individuare anormalità, sia nel numero che nella struttura cromosomica (incluse selezioni o traslocazioni), associate alla leucemia
  • L'ibridazione fluorescente in situ (FISH) è un'analisi citogenetica che studia le anomalie genetiche dei cromosomi; è generalmente più sensibile rispetto al cariotipo. La FISH permette di evidenziare la presenza di un segmento genico anomalo, tramite il legame con una speciale sonda fluorescente. Questo esame contribuisce a differenziare diversi tipi di leucemie, che possono sembrare simili ma che sono caratterizzati dalla presenza di anomalie genetiche diverse, e che pertanto richiedono approcci terapeutici diversi. Per maggiori informazioni a riguardo, consultare l'articolo L'Universo dei Test Genetici.
• Analisi molecolare; rileva la presenza di anomalie del DNA dovute a mutazioni (varianti genetiche che causano malattie) che alterano il funzionamento delle proteine che controllano la crescita e lo sviluppo cellulare, con conseguente crescita incontrollata tipica delle cellule tumorali. I test di laboratorio rilevano le varie anomalie associate ad alcuni tipi di leucemia, contribuiscono a stabilire il trattamento appropriato e/o a determinare la prognosi di alcune leucemie e, talvolta, a monitorare l'efficacia del trattamento. Alcuni test comuni ed i tipi di leucemia ad essi associati includono:
  • Leucemia acuta promielocitica [PML-RARA]
  • Leucemia mieloide acuta [AML1-ETO, CBFB-MYH11, mutazione NPM1, mutazione CEBPA, mutazione FLT3]
  • Leucemia linfoblastica acuta [TEL-AML1, IL3-IGH, BCR-ABL]
  • Neoplasia mieloide o linfoide con eosinofilia [FlP1L1-PDGFRA]
  • Leucemia mielogena cronica [BCR-ABL]
• Test per la malattia minima residua (MMR); si tratta di test relativamente nuovi, più sensibili, basati sulla citometria a flusso o sulla PCR per rilevare quantità ridotte di cellule leucemiche, note come malattia minima residua (MMR), che possono rimanere nell'organismo del paziente dopo il trattamento. Questo esame contribuisce a stabilire il trattamento e a prevenire la comparsa di ricadute dopo la remissione della patologia.
• Sequenziamento del DNA; può essere utilizzato per rilevare potenziali mutazioni geniche contemporaneamente e per contribuire a stabilire il trattamento e la prognosi del paziente.

Esami non di laboratorio

Tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RMI) o tomografia ad emissione di positroni (PET) possono essere talvolta eseguiti per rilevare la presenza di segni associati alla malattia (tumori o masse cellulari) in determinate aree dell'organismo, come ad esempio il torace. Altri esami eseguiti tramite diagnostica per immagini, come l'ecografia, possono essere utilizzati per valutare la funzionalità di altri organi dell'organismo, quali milza, fegato e reni.

I trattamenti ed i tassi di remissione della leucemia sono in continuo miglioramento, sia per i bambini che per gli adulti.
Gli specifici trattamenti dipendono dal tipo di leucemia, dalla sua gravità e dai sintomi manifestati dal paziente. Ad esempio, soggetti affetti da LLC possono non aver bisogno di cure fino alla manifestazione di segni e sintomi, mentre i pazienti con LLA richiedono spesso un trattamento aggressivo.

Gli obiettivi del trattamento sono di risolvere il deficit delle cellule che causano sintomi, indurre la remissione della malattia e, se possibile, distruggere tutte le cellule leucemiche anomale, permettendo alle cellule normali di riprodursi e ripristinare la normale funzionalità del midollo osseo. Poiché le opzioni di trattamento sono in continua evoluzione, è importante discutere con un oncologo le possibilità terapeutiche.

Il trattamento della leucemia può includere una combinazione di quanto segue:

• Farmaci chemioterapici, che bloccano la crescita delle cellule tumorali uccidendole o impedendone la replicazione 
• Radiazioni ad alta energia con raggi X, che uccidono le cellule tumorali o ne bloccano la crescita
• Trapianto di cellule staminali ematopoietiche, somministrate dopo la distruzione delle cellule tumorali con chemioterapia e radioterapia. Le cellule staminali sostituiscono le cellule del sangue sane che sono state distrutte insieme alle cellule leucemiche.
• Terapia mirata, tramite l'impiego di farmaci che inibiscono o colpiscono specifiche proteine, associate ad alcuni tipi di cancro. Due esempi sono gli inibitori della tirosina chinasi e gli anticorpi anti-leucemia. I test genetici, che rilevano la presenza di mutazioni nel tessuto tumorale, sono informativi della probabilità del paziente di beneficiare di questa terapia specifica.

Sono tuttora in studio nuovi tipi di terapie, mirata a raggiungere la remissione della malattia e a prolungare l'aspettativa di vita dei soggetti affetti. L'immunoterapia (ad esempio, le cellule T con recettore chimerico dell'antigene o cellule CAR-T) è un approccio in fase di ricerca per il trattamento di alcune leucemie; consiste nell'impiego di farmaci che stimolano il sistema immunitario del paziente ad attaccare le cellule tumorali. 

Alcuni pazienti affetti da leucemia possono considerare l'inserimento in trial clinici che valutano nuovi trattamenti. Per maggiori informazioni in merito ai trattamenti, consultare i link riportati nella sezione "Pagine Correlate".