Ittero

L’ittero non è una patologia ma una condizione clinica o un segno della presenza di problemi riguardanti il fegato, il pancreas o la cistifellea. La presenza di processi infettivi, l’uso di alcuni farmaci, il cancro, la presenza di disordini ematologici o di calcoli, alcune malattie congenite e ereditarie e molte altre condizioni cliniche possono essere responsabili della comparsa di ittero. In generale, le cause dell’ittero possono essere classificate in tre categorie:

• Inabilità del fegato a metabolizzare ed eliminare correttamente la bilirubina
• Diminuzione della sopravvivenza eritrocitaria con conseguente aumento dei livelli di bilirubina
• Diminuzione della capacità di eliminazione della bilirubina dall’organismo

Di seguito sono riportati alcuni esempi di condizioni cliniche/patologie frequentemente associate alla comparsa di ittero:

• Epatite acuta: infiammazione epatica dovuta a molteplici cause, tra le quali le infezioni virali responsabili di epatite A, B, C, D ed E, l’abuso di alcol, l’uso di alcuni farmaci (come il paracetamolo) e l’esposizione a sostanze tossiche
• Ostruzione delle vie biliari; tra le cause vi sono:
  • Danneggiamento e cicatrizzazione
  • Atresia biliare, una patologia congenita associata con l’anomalo sviluppo delle vie biliari con conseguente accumulo della bile e aumento della bilirubina nel sangue
  • Calcoli
  • Carcinoma pancreatico, talvolta responsabile del blocco delle vie biliari
• Condizioni cliniche associate all’aumentata emolisi (distruzione dei globuli rossi) con il conseguente aumento della produzione di bilirubina, ad esempio in presenza di anemia emolitica dovuta a emoglobinopatie, malaria, malattie autoimmuni o malattia emolitica del neonato
• Sindrome di Gilbert: una condizione clinica moderata associata alla diminuzione del metabolismo della bilirubina dovuta alla diminuzione dell’attività enzimatica; le persone affette possono avere un ittero transitorio associato al periodo della malattia o di stress e all’aumento della bilirubina indiretta
• Cirrosi: nelle fasi tardive può causare ittero
• Ittero fisiologico del neonato: il fegato del neonato non ha ancora sviluppato del tutto la sua capacità di metabolizzare la bilirubina pertanto spesso i neonati vanno incontro a brevi periodi caratterizzati da ittero subito dopo la nascita. I neonati itterici devono essere attentamente monitorati e in genere le loro condizioni migliorano entro 48-72 ore dalla nascita. Tuttavia, nel caso in cui l’ittero persiste è necessario trattare il neonato ed eseguire scrupolose valutazioni alla ricerca di condizioni cliniche più gravi come la malattia emolitica del neonato.

Esempi di condizioni cliniche rare associate ad ittero

• Sindrome di Crigler-Najjar: patologia ereditaria responsabile dell’accumulo di grandi quantità di bilirubina indiretta; dovuta all’alterazione del gene responsabile della produzione di un enzima deputato alla coniugazione della bilirubina e quindi alla formazione di bilirubina diretta
• Sindrome di Dubin-Johnson: patologia ereditaria responsabile della ritenzione della bilirubina diretta e di altri composti nelle cellule epatiche con la conseguente colorazione nera del fegato; le persone affette possono avere ittero intermittente
• Sindrome di Rotor: iperbilirubinemia diretta responsabile di ittero intermittente; simile alla patologia precedentemente descritta ma senza ritenzione di altri componenti oltre la bilirubina e senza la colorazione caratteristica del fegato
• Assunzione di atazanavir (farmaco usato talvolta nella terapia dei pazienti HIV positivi); può causare il blocco del metabolismo della bilirubina in maniera analoga a quanto avviene nella sindrome di Gilbert e può causare una lieve itterizia che può peggiorare nel tempo e/o in condizioni di stress
• Pseudoitterizia: la pelle di alcune persone può assumere una colorazione giallastra in seguito all’assunzione di grandi quantità di carote o melone, per la presenza di beta-carotene, si tratta di una condizione benigna e transitoria non correlata alla bilirubina od alla bile

Lo scopo degli esami clinici e di laboratorio consiste nel determinare la causa dell’ittero e di valutare la gravità della patologia/condizione clinica responsabile. Come prima cosa in genere il clinico effettua una valutazione clinico-anamnestica del paziente, spesso focalizzata alla valutazione della funzionalità epatica. Sulla base del sospetto clinico possono quindi essere richiesti esami generici e, insieme a questi, altri più specifici volti a valutare la presenza di eventuali infezioni o di emolisi.

Test di laboratorio

Alcuni test volti alla valutazione della funzionalità epatica includono:

• Pannello epatico
  • ALT
  • ALP
  • AST
  • Bilirubina, totale (coniugata e non coniugata), diretta (coniugata) e indiretta (non coniugata)
  • Albumina
  • GGT
• Tempo di protrombina: il fegato produce le proteine coinvolte nel processo coagulativo; il PT misura la funzionalità emostatica e, se alterato, indica la presenza di possibile danno epatico
• Urobilinogeno (spesso parte delle analisi delle urine)

Altri test servono a valutare la presenza di infezioni epatiche, come:

• Epatite A
• Epatite B
• Epatite C
• Epatite E
• Citomegalovirus (CMV)
• Virus di Epstein-Barr (EBV)

Gli esami utilizzati per la valutazione della sopravvivenza eritrocitaria includono:

• Emocromo completo
• Conta reticolocitaria (in presenza di valori anomali all’emocromo)
• Striscio di sangue: per la valutazione morfologica dei globuli rossi
• Aptoglobina

Esami non di laboratorio

Gli esami di diagnostica per immagini e la biopsia epatica possono essere un ausilio alla valutazione dello stato e della struttura del fegato, della cistifellea e dei dotti biliari.

Questi test possono includere:

• Ecografie addominali
• TAC
• Risonanza magnetica nucleare, spesso colangiopancreatografia a risonanza magnetica, per visualizzare il pancreas e i canali biliari
• Endoscopia retrograda colangiopancreatografica
• Biopsia epatica

Il trattamento dell’ittero dipende dalla causa scatenante. Nei neonati, i livelli di bilirubina possono essere diminuiti tramite fototerapia e, nei casi più gravi, terapia trasfusionale e somministrazione di specifici farmaci. Nelle sindromi di Gilbert, Rotor e Dubin-Johnson in genere non è richiesto alcun trattamento. La sindrome di Crigler-Najjar può beneficiare della somministrazione di alcuni enzimi o può richiedere terapia trasfusionale o trapianto di fegato. Se l’ittero è causato dall’ostruzione delle vie biliari, la rimozione dell’ostruzione spesso risolve la condizione clinica. Nel caso di ittero causato da cirrosi e quindi da danno epatico duraturo, l’unico intervento risolutivo consiste nel trapianto di fegato.