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Ultima Modifica: 25.09.2017.

Cos'è l’insufficienza surrenalica?

L'insufficienza surrenalica è una patologia caratterizzata dall’inadeguata produzione degli ormoni surrenalici, cortisolo ed aldosterone. In genere si manifesta in seguito all’alterazione del meccanismo responsabile del mantenimento dell’equilibrio di questi ormoni, noto con il nome di sistema a “ feed-back”. La produzione degli ormoni è regolata dall'interazione fra l'ipotalamo e l'ipofisi, siti nell’encefalo, e le ghiandole surrenali, localizzate sopra ciascun rene.

Le ghiandole surrenali sono piccoli organi multistratificati, composti di uno strato midollare e uno corticale, a sua volta suddiviso in:

  • Strato esterno, chiamato zona glomerulare, è responsabile della produzione dell’aldosterone, ormone deputato al mantenimento dell’equilibrio salino con effetti sulla pressione sanguigna.
  • Strato interno, chiamato zona fascicolata, produce cortisolo, l’ormone con effetti sulla glicemia, la pressione sanguigna e la risposta infiammatoria.
  • Strato più profondo, chiamato zona reticolare, che produce gli androgeni, ormoni sessuali deputati, ad esempio, allo sviluppo dei caratteri sessuali.

Il cortisolo è un ormone glucocorticoide, prodotto dalla corteccia surrenale. La produzione del cortisolo è regolata dall’ipotalamo e dall’ipofisi. La diminuzione della concentrazione ematica dei livelli di cortisolo determina il rilascio, da parte dell’ipotalamo, dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH), il quale, a sua volta, stimola la produzione ipofisaria dell’ormone adenocotricotropo (ACTH). L’ACTH quindi stimola le ghiandole surrenali a produrre e rilasciare il cortisolo e, seppur in misura minore, l’aldosterone. Perché le concentrazioni ematiche del cortisolo rimangano in equilibrio, è necessario quindi che l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene funzioni correttamente.
Quantità insufficienti di cortisolo o aldosterone determinano disidratazione e debolezza, incapacità a mantenere un'adeguata pressione sanguigna o di rispondere correttamente allo stress fisico. Fra i suoi numerosi ruoli, il cortisolo agisce sul metabolismo dei carboidrati, delle proteine, dei grassi, sui livelli del glucosio nel sangue; agisce inoltre come agente anti-infiammatorio ed aiuta l'organismo a reagire a stress come infezioni e traumi. L'aldosterone invece è un ormone mineralcorticoide prodotto dalla corteccia surrenale, che gestisce l'equilibrio del sodio e del potassio nel sangue.

Esistono due tipi di insufficienza surrenalica e dipendono dal tipo di alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene:

  • Insufficienza surrenalica primaria, o Malattia di Addison: causata da ipofunzione o danno delle ghiandole surrenali; influenza i livelli ematici sia di cortisolo che di aldosterone. La malattia di Addison è una patologia piuttosto rara. Essa colpisce globalmente 1 persona ogni 7000-9000, senza distinzione di sesso ed età. I sintomi dell’insufficienza possono non apparire finché circa l'80 – 90% della corteccia surrenale non è distrutta. Circa il 70% dei casi di insufficienza surrenalica primaria, è dovuta a processi autoimmuni, che possono manifestarsi anche in associazione ad altre patologie autoimmuni dirette contro altri organi ghiandolari, come la tiroide. Nel restante numero di casi, l’insufficienza surrenalica può essere secondaria alla distruzione del surrene dovuta a tubercolosi, in maniera particolare nelle aree del mondo nelle quali la tubercolosi è endemica, o ad altre infezioni croniche, in particolare infezioni micotiche, o ad eventi emorragici nelle ghiandole surrenali o ancora a infiltrazioni tumorali. Raramente, l’insufficienza surrenalica può essere dovuta ad alterazioni genetiche delle ghiandole surrenali. Nei bambini, in circa il 70% dei casi, l’insufficienza surrenalica è dovuta a difetti congeniti noti con il nome di iperplasia surrenale congenita (CAH), mentre solo il 30% dei casi è imputabile alla presenza di patologie autoimmuni, all’adrenoleucodistrofia o cause meno comuni.
  • Insufficienza surrenalica secondaria: dovuta alla diminuzione della produzione dell’ormone ipofisario ACTH (ormone adrenocorticotropo). L'ACTH è un messaggero ipofisario che stimola la corteccia surrenale a produrre cortisolo. La produzione insufficiente di ACTH, a causa di un danno all'ipofisi, di un tumore o di altre cause, determina la mancata stimolazione alla produzione di cortisolo. L'insufficienza surrenalica secondaria può insorgere anche in seguito alla brusca interruzione della terapia con corticosteroidi (come il prednisone, somministrato per eliminare l'infiammazione in patologie quali l'artrite reumatoide o per il trattamento dell’asma). Questi trattamenti sopprimono la naturale produzione di cortisolo e possono occorrere varie settimane o mesi per la riattivazione della normale produzione. 
Approfondimenti
  • Segni e Sintomi

    I segni e i sintomi associati all'insufficienza surrenalica sono spesso vaghi ed aspecifici. Possono comparire lentamente, apparendo inizialmente solo in condizioni di stress fisico (infezioni o traumi), per poi aumentare in intensità nel corso di vari mesi. I segni e i sintomi possono comprendere una combinazione di:

    • Astenia, estrema debolezza
    • Inspiegabile perdita di peso
    • Dolore e debolezza muscolare
    • Vertigini e svenimenti
    • Alterazioni della pressione sanguigna e del battito cardiaco
    • Dolore addominale
    • Nausea, vomito
    • Diarrea o stitichezza
    • Perdita di capelli e di peluria
    • Iperpigmentazione (in caso di Malattia di Addison possono comparire macchie scure sulla pelle, specialmente in corrispondenza delle pieghe della pelle; talvolta lentiggini nere sulla fronte, sul viso, sul collo e sulle mani)
    • Ipoglicemia
    • Desiderio di assumere sale (nella Malattia di Addison)
    • Disidratazione (nella Malattia di Addison)

     

    Poiché i segni e sintomi di insufficienza surrenalica possono comparire in maniera graduale e aspecifica, spesso vengono ignorati fintanto che la condizione non si aggrava improvvisamente. Nel 25% dei casi l'insufficienza surrenalica è diagnosticata durante una crisi surrenalica (chiamata anche crisi Addisoniana). Questa crisi può essere causata da un periodo di aumentato stress fisico, come durante un periodo di malattia o in seguito a traumi, interventi chirurgici o infezioni. Se non trattata, può essere letale. Durante una crisi surrenalica, i segni ed i sintomi possono comprendere:

    • Dolore addominale
    • Difficoltà respiratorie
    • Insufficienza renale
    • Perdita dello stato di coscienza
    • Dolore forte alla schiena od alle gambe
    • Grave vomito o diarrea, tali da portare a disidratazione
    • Shock
  • Esami

    I segni e i sintomi come l'iperpigmentazione, la debolezza, la bassa pressione sanguigna, ed il bisogno di assumere sale possono far sospettare al clinico la presenza di un'insufficienza surrenalica, specie se questi sintomi appaiono durante periodi di stress fisico, come durante una malattia od un trauma. Gli esami di laboratorio vengono utilizzati per diagnosticare l'insufficienza surrenalica, per distinguere fra insufficienza primaria e secondaria e per cercare di determinare la causa della patologia.

    Esami di laboratorio

    Cortisolo. Normalmente i livelli ematici di cortisolo variano nel corso della giornata, raggiungendo il picco al mattino presto. Se il surrene non funziona normalmente o non è stimolato dall'ACTH, allora i livelli di cortisolo saranno costantemente bassi. I livelli di cortisolo sono, insieme con l'ACTH ed i test di stimolazione con ACTH, un utile ausilio alla diagnosi di insufficienza surrenalica.

    ACTH. L’ACTH è un ormone ipofisario che stimola il surrene a produrre cortisolo. Questo test è richiesto come test di base per valutare se l'ipofisi produce adeguate quantità di ACTH. In un paziente con insufficienza surrenalica, bassi livelli di ACTH indicano insufficienza surrenalica secondaria, mentre alti livelli indicano insufficienza surrenalica primaria (Malattia di Addison).

    Test di stimolazione con ACTH. Secondo le organizzazioni scientifiche internazionali di endocrinologia, si tratta del test di riferimento per la diagnosi di insufficienza surrenalica primaria. Questo test consiste nella misura del livello del cortisolo ematico, prima e dopo un'iniezione di ACTH sintetico. In seguito all’iniezione i livelli di cortisolo aumentano, in persone con ghiandole surrenali funzionanti, mentre rimangono costanti in persone con ghiandole surrenali danneggiate o non funzionanti. Questo test può essere richiesto come screening insieme alla misura dell'ACTH di base e, se alterato, può essere seguito da un test di stimolo prolungato (1-3 giorni) per la diagnosi differenziale fra insufficienza surrenalica primaria e secondaria.

    Aldosterone. I livelli ematici di aldosterone sono misurati come ausilio nella diagnosi di Malattia di Addison, per determinare se il surrene è in grado di produrre aldosterone. Il riscontro di livelli bassi di aldosterone indica la probabile presenza di insufficienza surrenalica primaria.

    Renina. L’attività della renina è elevata nell’insufficienza surrenalica primaria poiché la carenza di aldosterone determina l’aumento della perdita renale di sodio. La presenza di bassi livelli ematici di sodio comporta la diminuzione dei liquidi ematici (e quindi del volume e della pressione sanguigna), con la conseguente stimolazione della produzione renale di renina.

    Elettroliti. Gli elettroliti (sodio, potassio, cloro e CO2) vengono misurati come ausilio alla rivelazione e valutazione della gravità di uno squilibrio elettrolitico e per monitorare l'efficacia della terapia. Gli elettroliti possono essere influenzati da molte patologie; con la Malattia di Addison il sodio, il cloro e la CO2 sono spesso bassi, mentre il potassio può essere molto alto.

    Urea e creatinina. Vengono eseguiti per monitorare la funzionalità renale.

    Glicemia. Durante una crisi surrenalica, i livelli ematici di glucosio possono essere molto bassi. Il glucosio può essere richiesto come ausilio nel monitoraggio di un paziente durante una crisi.

    Test di stimolazione con CRH. Può essere utilizzato in seguito al riscontro di un risultato alterato dell’ACTH, come ausilio alla diagnosi di insufficienza surrenalica. Il CRH è un ormone ipotalamico in grado di stimolare la produzione di ACTH da parte dell’ipofisi che, a sua volta, stimola il surrene alla produzione di cortisolo. Per l’esecuzione di questo test, viene iniettato nel paziente CRH sintetico e poi viene misurata la concentrazione ematica di ACTH e cortisolo ad intervalli regolari, dopo 30 e 60 minuti dall’iniezione. In condizioni normali il picco dei livelli di ACTH deve essere seguito dal picco di cortisolo.

    Persone affette da Malattia di Addison: producono livelli elevati di ACTH ma non di cortisolo

    Persone affette da insufficienza surrenalica secondaria: risposta ACTH assente. Il danno ipofisario è evidenziato dalla mancata stimolazione della produzione di ACTH; la presenza di un danno ipotalamico è invece evidenziata dal ritardo nella risposta all’ACTH.

    Esempi di esami utilizzati per identificare la presenza di altre patologie concomitanti

    Test dell'ipoglicemia indotta da insulina. Occasionalmente il clinico può richiedere questo test per rilevare la presenza di un'insufficienza surrenalica secondaria. I livelli di glucosio e cortisolo vengono misurati ad intervalli predeterminati dopo un'iniezione di insulina, utilizzata per stimolare l’ipofisi. Nella popolazione sana i livelli di glucosio diminuiscono e la concentrazione di cortisolo aumenta. Nei soggetti con insufficienza surrenalica il cortisolo rimane basso ed i livelli di glucosio crollano per poi risalire lentamente. Questo test deve essere eseguito sotto uno stretto monitoraggio del paziente.

    Autoanticorpi anti 21-idrossilasi. Richiesti talvolta come parte del processo diagnostico in caso di sospetta Malattia di Addison su base autoimmune. La presenza di questi anticorpi infatti è considerata un buon marcatore di questa patologia.

    17-idrossi-progesterone. Insieme ad altri androgeni surrenali può essere utilizzato nella diagnosi di iperplasia congenita surrenale (CAH), che può determinare la presenza di livelli diminuiti di cortisolo e aldosterone.

    Acidi grassi a catena lunga (VLCFA). Negli uomini con insufficienza surrenalica è utile per la valutazione dell’adrenoleucodistrofia.

    Test di screening della tubercolosi. Test ematico e sulla pelle per valutare la presenza di TBC.

    Altri marcatori di patologie autoimmuni e ormoni per valutare la presenza di sindromi autoimmuni plurighiandolari.

    Esami non di laboratorio

    Test radiografici. Possono essere impiegati per cercare eventuali calcificazioni sulla corteccia surrenale dovute ad un'infezione tubercolare.

    TAC (tomografia assiale computerizzata) o RMN (risonanza magnetica nucleare). Sono usati a volte per valutare la dimensione e la forma delle ghiandole surrenali e dell'ipofisi. I surreni possono essere ingrossati per infezioni o tumori. In presenza di malattie autoimmuni ed insufficienza surrenalica secondaria, le ghiandole surrenali sono spesso normali o di piccole dimensioni.

  • Trattamento

    Per l'insufficienza surrenalica primaria, sono disponibili terapie ormonali sostitutive, differenti sulla base della carenza di cortisolo, aldosterone o entrambi. Nel caso in cui la patologia sia dovuta ad un’infezione, la persona colpita può parzialmente recuperare la funzione surrenalica dopo la risoluzione dell'infezione. Anche in caso di danno esteso e permanente alla corteccia surrenale, è possibile vivere in maniera relativamente normale, integrando le carenze ormonali ed osservando alcune precauzioni.
    Il danno ipotalamico o ipofisario, responsabile di patologie surrenaliche secondarie, raramente può risolversi. Come nel caso dell’insufficienza primaria, anche in questo caso può essere necessaria una terapia ormonale sostitutiva con cortisolo e aldosterone. Per altre cause di insufficienza surrenalica secondaria, come quella che si manifesta in seguito alla terapia con corticosteroidi, viene raccomandato un periodo di monitoraggio. Spesso la produzione di cortisolo viene ristabilita.
    La peggiore, e perlopiù evitabile, conseguenza dell’insufficienza surrenalica è la crisi surrenalica. Questa può essere anche pericolosa per la vita e deve essere trattata con iniezioni endovenose di glucocorticoidi e di grandi volumi di soluzione salina con zucchero destrosio. Questo trattamento consente di solito un veloce miglioramento, soprattutto se iniziato precocemente.

Fonti

NOTA: Questa sezione è basata sulla ricerca che utilizza le fonti qui citate insieme all’esperienza collettiva della Revisione Editoriale di Lab Tests Online. Questa sezione è periodicamente rivista dalla Revisione Editoriale e può essere aggiornata come risultato della revisione. Ogni nuova fonte citata sarà aggiunta alla lista e distinta dalle fonti originali.

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