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11.09.2017.

Cosa sono i disordini da ipercoagulazione?

L'ipercoagulazione è una condizione ereditaria o acquisita caratterizzata da un aumento del rischio di trombosi.
La coagulazione è una normale risposta del sangue a un danno vasale o tissutale. L'organismo, infatti, si oppone a questa perdita di sangue attraverso un complesso processo chiamato emostasi: durante l'emostasi, il vaso sanguigno danneggiato si costringe (vaso-costrizione) per ridurre il flusso di sangue, le piastrine aderiscono al sito della lesione formando un ampio tappo piastrinico; contemporaneamente, si attivano i “fattori della coagulazione”, proteine in grado di condurre alla formazione di un fitto intreccio di fibrina saldamente unito al tappo piastrinico. Questo processo determina nel sito della lesione una barriera in grado di prevenire fisicamente ulteriori perdite ematiche finchè il danno non viene riparato.
In condizioni fisiologiche, la velocità e l'ampiezza con cui il processo coagulativo si compie vengono finemente regolate da meccanismi a feedback in modo da rimuovere il coagulo (fibrinolisi) nel momento in cui il danno vasale viene riparato. La trombosi si origina sia nel circolo venoso che in quello arterioso; in particolare, nell'ambito della rete venosa, i vasi profondi degli arti inferiori sono quelli più interessati (trombosi venosa profonda, TVP); la trombosi arteriosa, invece, è la più frequente causa di ischemia cerebrale e cardiaca.
Secondariamente alla trombosi può verificarsi l'embolia: infatti, parte del trombo, può distaccarsi dal sito di origine e occludere il lume di vasi sanguigni di piccolo calibro potenzialmente in qualsiasi parte dell'organismo. L'embolia polmonare è una complicanza temibile della trombosi venosa profonda, tanto da mettere in pericolo di vita il paziente; essa si manifesta clinicamente con dolore toracico e dispnea.
Dal punto di vista patogenetico, i disordini da ipercoagulazione possono essere schematicamente ricondotti a due cause: un'attivazione abnorme della cascata coagulativa o un deficit nel processo fibrinolitico.
Tra le forme acquisite di ipercoagulazione, citiamo la Coagulazione Intravascolare Disseminata (CID), caratterizzata dalla formazione di minuscoli coaguli in tutto il corpo con conseguente consumo dei fattori coagulativi e secondaria diatesi emorragica.
I disordini da ipercoagulazione ereditari sono meno comuni rispetto a quelli acquisiti e sono dovuti in genere a mutazioni genetiche che provocano una deficienza o una disfunzione di una o più proteine coinvolte nella coagulazione. In questi casi, l'episodio trombotico è in genere ricorrente e precoce (si verifica frequentemente in età inferiore ai 40 anni); spesso, questi soggetti presentano familiarità per patologie trombotiche.

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Approfondimenti
  • Attivazione abnorme della cascata coagulativa

    Un'interruzione della continuità della parete vasale, essenziale per assicurare il costante flusso sanguigno, comporta l' attivazione della cascata coagulativa. Anche se il danno vasale non costituisce di per sé una causa di ipercoagulazione, esso può comunque esacerbare la tendenza, specie quando l'alterazione vasale persiste nel tempo.

    Fattori Ereditari:

    Anomalie della parete vasale (normalmente associate con una coagulazione anormale)
     

    Fattori Acquisiti:

    Aterosclerosi -- si tratta di una patologia degenerativa caratterizzata dalla formazione di lesioni peculiari nell'intima delle arterie; depositi di colestrerolo-lipidi-calcio lungo la parete della arterie rendono quest'ultime più fragili e meno elastiche fino a determinare la formazione di vere e proprie placche (ateromi) che oltre a restringere il lume del vaso nel quale originano possono andare incontro a disgregazione e conseguente embolia; l'aterosclerosi può interessare qualunque distretto arterioso, ma i più colpiti sono quello coronarico, con rischio di infarto del miocardio, e quello cerebrale, dove il rischio è di ictus.
    Vasculiti -- il termine indica infiammazioni della parete dei vasi sanguigni, acute o croniche, che possono provocare adesione piastrinica e attivazione della cascata coagulativa. Esiti cicatriziali di vasculiti possono produrre irregolarità della parete vasale e, di conseguenza, accelerare il processo aterosclerotico.
    Stasi venosa -- il sangue venoso ritorna al cuore col contributo della muscolatura scheletrica; l'immobilizzazione prolungata, che si verifica per esempio durante il ricovero che segue ad un intervento chirurgico o durante un allettamento prolungato, può provocare stasi venosa e una maggiore frequenza di tromboembolia venosa.

    Altri fattori che incrementano il rischio di ipercoagulazione:
    • Fibrillazione atriale
    • Insufficienza cardiaca (in quanto causa stasi ematica)
    • Obesità
    • Uso di contraccettivi orali
    • Gravidanza
    • Chirurgia (provoca l'esposizione del sangue ai fattori tissutali)
  • Disregolazione della cascata coagulativa
    Fattori ereditari:

    Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V Leiden): questa mutazione produce un fattore V resistente alla degradazione da parte della proteina C e, dunque, resistente all'inattivazione.
    Iperomocisteinemia: è un fattore aterogenico e trombogeno.
    Deficit o disfunzione dell'antitrombina (fattore III): l'antitrombina III è la principale proteina plastica dotata di effetto inibitorio diretto su diversi fattori della coagulazione (X,IX,XI,XII); un suo deficit o disfunzione comporta maggior rischio trombotico.
    Deficit o disfunzione della proteina C: la proteina C regola la velocità della cascata coagulativa attraverso la degradazione dei fattori V e VIII.
    Deficit o disfunzione della proteina S: la proteina S agisce da cofattore della proteina C.
    Polimorfismo G20210A del gene della protrombina: la presenza dell'allele 20210A è associato ad un aumento del rischio di trombosi venosa.

    Fattori acquisiti:
    • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (anticoagulante lupico e anticorpi anticardiolipina)
    • CID
    • Epatopatie
    • Deficit o carenza della vitamina K
    • Neoplasie mieloidi e linfoidi
    • LES
    • Malattia infiammatoria cronica con elevazione cronica del fattore VIII e fibrinogeno
  • Alterazioni della fibrinolisi
    Fattori ereditari:

    Deficit congenito del plasminogeno: raro deficit fattoriale, il plasminogeno viene attivato in plasmina, enzima fondamentale nel processo fibrinolitico.
    Disfibrinogenemie: sono la conseguenza di una alterazione genetica che impedisce la sintesi o la secrezione del fibrinogeno.

    Fattori acquisiti:

    Deficit del plasminogeno
    Decremento dell'attivatore del plasminogeno

  • Esami

    Un disordine da ipercoagulazione viene facilmente identificato durante una visita medica; l'identificazione delle cause, invece, potrebbe richiedere più tempo. Infatti, alcune delle indagini di laboratorio utili nell'iter diagnostico sono influenzate dalla terapia antitrombotica a cui vengono sottoposti i pazienti fin dall'inizio della sintomatologia. Diverse settimane o mesi dopo, quando la terapia anticoagulante può essere sospesa, possono essere eseguiti altri test per identificare definitivamente la causa del disordine coagulativo.
    Oltre che al momento della diagnosi e dell'identificazione delle cause del disordine in questione, il laboratorio è importante anche nel follow-up della malattia, per determinare se il paziente è a rischio o meno di sviluppare nuovamente episodi trombotici.
    I test iniziali possono includere: aPT, aPTT, emocromo, resistenza alla Proteina C attivata (APCR), analisi della mutazione del fattore V Leiden (quando la PCR è anormale), omocisteinemia, anticorpi anticardiolipina e l'analisi del gene della protrombina. In seguito possono essere studiate la proteina C, proteina S, e antitrombina (III). L'esame dell'anticoagulante lupico (LAC) dovrebbe essere eseguito solo dopo aver riscontrato un aumento dell'aPTT
    La seguente tabella include i principali esami utili nell'approfondimento diagnostico dei disordini da ipercoagulazione.
    NB: la diagnosi delle patologie indicate non può mai essere posta attraverso l'alterazione di un singolo parametro ma richiede la valutazione completa di più esami e della situazione clinica del paziente.

    Esame

    Che tipo di esame è?

    Quando viene prescritto?

    Cosa può indicare un'alterazione del risultato?

    Anticorpi anticardiolipina

    Titolo anticorpale

    Episodi trombotici ricorrenti

    Sindrome clinica da anticorpi antifosfolipidi

    Antitrombina (III)

    Attività dell'antitrombina

    Episodi trombotici ricorrenti

    Deficit ATIII congenito o acquisito

    Antigene Antitrombinico

    Dosaggio dell'antigene

    Nei pazienti in cui vi è una riduzione dell'attività dell'ATIII

    Aumento del rischio trombotico

    Mutazione del Fattore V Leiden

    Analisi del DNA ; questa mutazione comporta la resistenza alla proteina C attivata

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Resistenza alla proteina C attivata (APC-R)

    Resistenza del fattore V alla degradazione da parte della proteina C attivata

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    aPPT (tempo di tromboplastina parziale attivata)

    Test funzionale che valuta la via intrinseca della coagulazione

    Screening dei disordini coagulativi, monitoraggio della terapia anticoagulante

    Numerose patologie della coagulazione

    D-dimero

    Dosaggio del D- dimero, prodotto di degradazione della fibrina

    Monitoraggio del processo fibrinolitico in vivo

    Trombosi venose profonde, CID

    Tempo di veleno di vipera Russel diluito (dRVVT)

    Test funzionale

    Episodi trombotici ricorrenti

    Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

    Fibrinogeno

    Dosaggio del fibrinogeno

    Valutazione dell'attività coagulante

    Ampio spettro di situazioni essendo anche una proteina di fase acuta

    Omocisteina

    Dosaggio dell'omocisteina

    Trombosi venose e arteriose

    Aumento del rischio trombotico

    Lupus Anticoagulant (LAC)

    Titolo anticorpale

    Sospetto di sindrome da anticorpi antifosfolipidi

    Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

    aPPT-LAC sensibile

    Test funzionale

    Sospetto di sindrome da anticorpi antifosfolipidi

    Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

    MTHFR (C677T e A1298C)

    Analisi del DNA

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Proteina C (attività)

    Test funzionale

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Antigene proteina C

    Dosaggio della proteina C

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Proteina S (attività)

    Test funzionale

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Antigene proteina S

    Dosaggio proteina S

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

    Protrombina (G20210A)

    Analisi del DNA

    Episodi trombotici ricorrenti

    Aumento del rischio trombotico

     

  • Trattamento

    Per ridurre il rischio trombotico è opportuno evitare l'uso di contraccettivi orali in presenza di altri fattori di rischio ereditari o acquisiti ed evitare condizioni di immobilizzazione; inoltre, sembrerebbe che abbassare i livelli di omocisteina somministrando vitamina B12 e folati possa essere d'ausilio nel ridurre il rischio cardiovascolare; su questo, però, non esiste ancora accordo nella comunità scientifica.
    Il trattamento per una trombosi acuta è considerato standard e consiste in una terapia anticoagulante a breve termine con eparina, seguita dall'aggiunta del coumadin (warfarina) per diverse settimane o mesi di trattamento, anche oltre la sospensione dell'eparina. Il trattamento con eparina viene monitorato grazie all'esame dell'aPTT o tramite il dosaggio dell'eparina, mentre la terapia con coumadin è monitorata mediante l'esame dell'attività protrombinica e dell'INR. Dopo diverse settimane di trattamento sarà possibile valutare il rischio di un nuovo episodio trombotico, tenendo conto anche della possibilità di sanguinamento cui sono soggetti i pazienti in terapia anticoagulante. Se il rischio trombotico è ancora elevato, la terapia anticoagulante dovrà perdurare cronicamente. Se il rischio è basso, gli anticoagulanti possono essere sospesi ma il paziente dovrà comunque sottoporsi frequentemente al controllo del medico. Eventuali procedure dentistiche e chirurgiche in soggetti in terapia anticoagulante devono essere programmate preventivamente, in modo da poter sospendere il trattamento in coincidenza dell'intervento, ed eliminare così il rischio di sanguinamento durante la procedura.
    Le pazienti in stato di gravidanza che vanno incontro a trombosi riceveranno solo eparina subcutanea.
    I pazienti con deficit di antitrombina troveranno beneficio dalla somministrazione del fattore antitrombinico sostitutivo.
    La proteina C concentrata può essere usata per tamponare la deficienza di proteina C, anche se temporaneamente.
    La terapia con aspirina che ha effetti sulla funzione piastrinica e può essere utile solo in casi selezionati.

Fonti

NOTA: Questa sezione è basata sulla ricerca che utilizza le fonti qui citate insieme all’esperienza collettiva della Revisione Editoriale di Lab Tests Online. Questa sezione è periodicamente rivista dalla Revisione Editoriale e può essere aggiornata come risultato della revisione. Ogni nuova fonte citata sarà aggiunta alla lista e distinta dalle fonti originali. 


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