Noto anche come
Spina bifida
Mielocele
Mielomeningocele
Disrafismo spinale
Anencefalia
DTN
Ultima Revisione:
Ultima Modifica: 20.05.2020.

Cosa sono i difetti del tubo neurale?

I difetti del tubo neurale (DTN) sono un gruppo di malformazioni congenite (presenti alla nascita) che, insieme a spina bifida, anencefalia e encefalocele, si sviluppano precocemente durante lo sviluppo fetale e possono causare complicanze di varia entità che durano per tutta la vita.

Durante le prime 3-4 settimane dell'embriogenesi, specifiche cellule dell'embrione si avvicinano e fondono i loro margini per formare un tubo stretto da cui prenderà origine il midollo spinale, il cervello, l'osso e i tessuti che lo circondano. Questo processo di fusione del tubo neurale risulta di solito completo alla sesta settimana di gestazione, quando molte donne non sanno ancora di essere incinta. Se il tubo neurale non si chiude correttamente su tutta la sua lunghezza, allora si verificheranno dei difetti del tubo neurale.

Normalmente, il midollo spinale e il cervello sono circondati e "sorretti" dal liquido cerebrospinale (LCS), e protetti da strati esterni di tessuto chiamati meningi. Il cervello è ulteriormente protetto dal cranio e il midollo spinale dalle vertebre, che formano un rivestimento protettivo e flessibile di osso. I soggetti affetti da DNT sono caratterizzati dalla presenza di interruzioni (zone di apertura) nella protezione del cervello o del midollo spinale, con conseguente compromissione dello sviluppo cerebrale e maggior esposizione del midollo spinale al danneggiamento. Dal momento che il midollo spinale contiene tutti i nervi che controllano i movimenti e le funzioni corporee, un'eventuale danno può paralizzare o indebolire gli organi e i muscoli associati. Il tipo, la gravità, l'incidenza sullo sviluppo fetale e le potenziali complicanze future del DTN che si sviluppa, dipendono dalla localizzazione dell'interruzione e dai tessuti coinvolti.

La causa dei DTN non è nota; gli scienziati ritengono che siano coinvolte componenti genetiche, ambientali e nutrizionali. In Europa, ogni anno, circa 5000 feti risultano affetti da difetti del tubo neurale. Tra il 1991 e il 2011 la prevalenza media dei DTN è stata di 9,1 casi per 10.000 abitanti. I valori più elevati sono stati rilevati tra il 1999 e il 2003 (10,1/10.000 abitanti) e più bassi tra il 2003 e il 2007 (8,5/10.000 abitanti). In Italia la prevalenza totale alla nascita (nati vivi + aborti indotti + morti fetali) dei DTN è di circa 6 per 10.000 nati (di cui il 50% sono casi di spina bifida, il 40% di anencefalie e il restante 10% di encefalocele) (casi rilevati dai registri regionali delle Malformazioni Congenite).

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Approfondimenti
  • Tipi

    Esistono vari tipi di DTN, di gravità variabile. In base al tipo di difetto e alla sua localizzazione, i sintomi possono variare da lievi a gravi e le complicanze da minori a serie, causando disabilità intellettive e fisiche e/o morte. I due tipi più comuni di difetti del tubo neurale sono la spina bifida e l'anencefalia.

    Spina bifida

    La spina bifida, spesso definita spina bifida aperta, è il tipo più comune di DTN. In Europa, la frequenza è 5/10.000 nati (inclusi i nati vivi, i nati morti e le interruzioni di gravidanza secondarie alla diagnosi prenatale del difetto). Si verifica quando il tubo neurale non si chiude completamente da qualche parte lungo la spina dorsale.

    Differenti tipi di spina bifida includono:

    • Occulta, la spina bifida occulta è spesso chiamata spina bifida nascosta. Consiste nella presenza di un piccolo foro in una o più vertebre, mentre il midollo spinale e i tessuti sono normali. La maggior parte dei soggetti affetti da questa patologia sono asintomatici,  anche se possono verificarsi dolori alla schiena o disfunzioni urinarie, e possono non essere a conoscenza di tale patologia, se non identificata mediante l’esecuzione di esami tramite diagnostica per immagini.
    • Difetti "chiusi" del tubo neurale, vengono spesso raggruppati con la spina bifida chiusa. Comprendono un'ampia varietà di difetti spinali correlati alla presenza di ossa o tessuti malformati e / o depositi di grasso nella sede del difetto. Spesso si possono osservare segni visibili sulla pelle del bambino, quali ciuffi di capelli, fossette, voglie o noduli. La maggior parte dei pazienti manifesta pochi sintomi, ma alcuni possono riportare danni ai nervi, con conseguente compromissione della funzionalità intestinale o urinaria e / o debolezza della porzione inferiore del corpo e dolore. Spesso i difetti chiusi del tubo neurale non vengono rilevati dai test di screening.
    • Meningocele, in questo tipo di spina bifida il liquido cerebrospinale e le meningi fuoriescono dalla fessura ossea della colonna vertebrale, formando un'erniazione o protuberanza, mentre il midollo spinale si trova di solito nella sua posizione normale. L'erniazione si riscontra solitamente sulla schiena del bambino e può essere coperta o meno da uno strato di pelle. I soggetti affetti da questa patologia manifestano sintomi variabili.
    • Mielomeningocele, è il tipo più grave di spina bifida. Consiste nella fuoriuscita del liquido cerebrospinale, delle meningi e del midollo spinale dalla fessura ossea della colonna vertebrale. Questo fenomeno espone il midollo spinale ad eventuali danni e può causare paralisi a livello delle porzioni dell'organismo al di sotto dell'apertura. I pazienti affetti da mielomeningocele riportano frequentemente compromissione della funzionalità intestinale o urinaria; alcuni necessitano di assistenza per camminare o altri ausili per la deambulazione, come sedie a rotelle. I neonati affetti da questa patologia sono esposti ad un rischio aumentato di sviluppare la meningite.

    Circa il 15-25% dei bambini affetti da mielomeningocele svilupperà idrocefalo. Questa complicanza si verifica quando il flusso del liquido cerebrospinale è ostruito e si accumula nel cervello, causando aumento del volume della testa e della pressione intracranica. Circa l'80-90% dei soggetti con idrocefalo richiedono l'inserimento di uno shunt, un dispositivo che permette il drenaggio del liquido cerebrospinale in eccesso. Se non trattata, questa patologia può causare ritardo mentale e difficoltà di apprendimento, e in alcuni casi essere fatale.

    I soggetti con mielomeningocele possono anche presentare la malformazione di Chiari, un difetto strutturale caratterizzato dalla protrusione del cervelletto, la porzione del cervello localizzata al di sopra del midollo spinale che controlla l'equilibrio, all'interno dell'area normalmente occupata dal midollo spinale. I pazienti con malformazione di Chiari possono manifestare vari sintomi, inclusi disturbi sensori, problemi alla vista, mal di testa, dolore al collo e vertigini.

    Anencefalia

    L'anencefalia si verifica quando la sommità del tubo neurale non si chiude correttamente, con conseguente mancato sviluppo di una importante porzione del cervello e del cranio. La sua prevalenza alla nascita varia tra 1 su 5.000 e 1 su 2.000. Nella maggior parte dei casi si tratta di nati morti, anche se alcuni neonati possono sopravvivere per poche ore o addirittura per pochi giorni.

    Forme rare

    Esiste una varietà di altre forme più rare di difetti del tubo neurale, tutte associate alla mancata  formazione del tubo neurale in maniera adeguata. Alcuni esempi includono:

    • Encefalocele, consiste nella protrusione delle meningi e del tessuto cerebrale attraverso  un'apertura del cranio; può verificarsi in qualsiasi area lungo la linea mediana del cranio, sia nella porzione anteriore che posteriore. I bambini affetti da questa patologia possono avere microcefalia (testa piccola) e idrocefalo. La prognosi dipende dalla sede e dalla gravità del difetto.
    • Iniencefalia, una grave malformazione che consiste nella fusione del midollo spinale con il cranio, caratterizzata da forte retroflessione della testa e sostanziale assenza del collo. Questa patologia si verifica in associazione ad altre anomalie; la maggior parte dei neonati colpiti non sopravvive.
  • Fattori di Rischio

    Alcuni fattori che aumentano il rischio di partorire un bambino con difetti del tubo neurale includono:

    • Storia personale, madre con DTN o la cui prole è affetta da DTN
    • Storia familiare, presenza di familiari con DTN
    • L'assunzione di farmaci antiepilettici, come l'acido valproico, è stata associata ad un aumento del rischio. Occorre discutere con il proprio medico in merito all'assunzione di farmaci prima dell'inizio della gravidanza.
    • Presenza di alcune patologie nella madre, quali diabete o obesità
    • Elevata temperatura corporea nella madre all'inizio della gravidanza
    • Uso di oppioidi nei primi due mesi di gravidanza

    Il rischio può essere ridotto ma non eliminato dalla corretta assunzione di folato, anche detto acido folico, da parte della madre al momento del concepimento. Per maggiori informazioni, consultare la sezione "Prevenzione" in seguito.

  • Segni e Sintomi

    I segni e i sintomi di difetti del tubo neurale variano da persona a persona e possono mutare nel tempo. La spina bifida, uno dei due difetti più comuni del tubo neurale, può non causare sintomi o solo lievi disabilità, ma in alcuni casi può determinare la comparsa di gravi disabilità fisiche e intellettuali. I problemi di salute associati variano da individuo a individuo.

    Tra il 20% e il 50% delle persone con spina bifida può sviluppare la "Sindrome del midollo ancorato", che si verifica quando il midollo spinale risulta collegato all'osso o alla pelle (similmente al tessuto cicatriziale), con conseguente perdita di mobilità e flessibilità. La tensione spinale che ne risulta può causare danni ai nervi. Nei bambini può causare deformità strutturali della colonna vertebrale, come la scoliosi (curvatura della colonna vertebrale). L'intervento chirurgico permette di disancorare il midollo per prevenire ulteriori danni, ma non è in grado di risolvere danni ai nervi o ai tessuti verificatisi in precedenza.

    I bambini nati con mielomeningocele (una forma di spina bifida) possono sviluppare l'idrocefalo, che consiste in un accumulo di liquido nel cervello. Inoltre, questi bambini possono sviluppare meningiti, infezioni a carico dei tessuti che circondano il cervello. Solitamente, questa patologia richiede l'inserimento di uno shunt, un dispositivo che permette il drenaggio del liquido in eccesso. I bambini con idrocefalo sono esposti ad un rischio maggiore di sviluppare ritardi nella crescita e nell'apprendimento.

    I pazienti affetti da spina bifida nella porzione superiore della colonna vertebrale possono risultare paralizzati, al contrario soggetti con interessamento della porzione inferiore sono solitamente in grado di camminare o stare in piedi, talvolta tramite l'uso di stampelle o altri ausili. Le disfunzioni urinarie e la costipazione si verificano frequentemente in questi soggetti; inoltre, possono insorgere malattie della pelle a causa della perdita di sensibilità alle estremità inferiori. I bambini con spina bifida possono anche avere una maggiore tendenza a sviluppare allergie al lattice ed essere maggiormente esposti al rischio di sviluppare depressione e obesità.

    Tipicamente, l'aspettativa di vita per i bambini nati con l'anencefalia, un difetto del tubo neurale caratterizzato dalla mancata formazione del proencefalo o del cervelletto, è molto breve.

  • Test

    Lo scopo degli esami è quello di rilevare e diagnosticare eventuali difetti del tubo neurale presenti durante lo sviluppo fetale e/o nei neonati, e di valutarne la gravità e le complicanze. I casi molto lievi di DTN possono non essere mai rilevati o possono essere rilevati in età avanzata, tramite indagini di diagnostica per immagini eseguite per altri motivi.

    Esami di laboratorio

    Gli esami di laboratorio, solitamente utilizzati per lo screening dei difetti del tubo neurale durante la gravidanza, possono includere:

    • Alfa-fetoproteina (AFP) o indagini su sangue materno (triplo-quadruplo test); l'AFP è una proteina prodotta dai tessuti fetali, i cui livelli aumentano nel sangue fetale e nel liquido amniotico fino alla 12-esima settimana di gestazione, dopodiché diminuiscono gradualmente fino alla nascita. Parte dell'AFP attraversa la placenta, raggiungendo il circolo sanguigno materno. Il dosaggio dell'AFP (alfa-fetoproteina) in gravidanza permette di rilevare la presenza di difetti del tubo neurale, quali la spina bifida; infatti, livelli aumentati di AFP sono associati ad un rischio aumentato di sviluppare difetti "aperti" del tubo neurale nel bambino
      • Il test dell'AFP può essere prescritto dopo aver valutato, tramite test del DNA fetale circolante e indagini del primo trimestre, il rischio che il feto sia portatore di anomalie cromosomiche, quali sindrome di Down (trisomia 21) e sindrome di Edward (trisomia 18)
      • L'AFP può essere eseguita come parte del triplo o quadruplo test, una serie di esami effettuati sulla madre durante il secondo trimestre di gravidanza. Questi esami rilevano sia i difetti del tubo neurale che la presenza di alterazioni cromosomiche
    • AFP e acetilcolinesterasi nel liquido amniotico; se l'AFP risulta elevata nel sangue della madre, occorre misurare l'alfa-fetoproteina e l'acetilcolinesterasi nel liquido amniotico, come test di conferma
    • L'analisi del cariotipo fetale (o valutazione cromosomica) può essere eseguita anche sul liquido amniotico, per escludere che i livelli anomali di AFP siano causati dalla presenza di anomalie cromosomiche. Questi esami possono essere eseguiti insieme, o in seguito, ad un'ecografia del feto

    Vari esami, di laboratorio e non, possono essere eseguiti dopo la nascita per contribuire a valutare e monitorare la funzionalità di vari organi, quali reni e vescica.

    Esami non di laboratorio

    L'ecografia fetale contribuisce a rilevare eventuali difetti nello sviluppo fetale e a diagnosticare i DTN prenatali. Esami di diagnostica effettuati dopo la nascita includono:

    • Raggi X, RM (risonanza magnetica), e / o TC (tomografia computerizzata) della colonna vertebrale e delle vertebre, per rilevare la presenza di eventuali difetti o deformità
    • Raggi X o tomografia computerizzata della testa, per rilevare la presenza di liquido in eccesso se si sospetta un idrocefalo
  • Prevenzione

    Generalmente viene raccomandata l'assunzione di almeno 400 microgrammi (μg) / die di folato in tutte le donne in gravidanza, o che ne stiano pianificando una, per prevenire l'insorgenza di difetti del tubo neurale. Recenti studi hanno evidenziato che l'assunzione di integratori di acido folico riduce del 70% l'incidenza di DTN, nel caso in cui la sua azione sia attiva al momento del concepimento. Idealmente, le donne dovrebbe iniziare ad assumere folato un mese prima dell'inizio della gravidanza e continuare per tutta la sua durata.

    Le donne ad alto rischio di DTN (come quelle affette o con prole affetta da spina bifida) dovrebbero assumere 4.000 microgrammi/die di acido folico durante la 12-esima settimana di gestazione. Tale avviso non è altresì raccomandato per le altre donne.

    L'acido folico è una vitamina solubile in acqua, pertanto deve essere costantemente reintegrato. L'acido folico si trova, oltre che negli integratori, nelle verdure di colore verde scuro, in alcuni frutti e in particolari prodotti del grano fortificati con l'aggiunta di acido folico. 

  • Trattamento

    Non esiste cura per i DTN, e qualsiasi danno ai nervi o perdita di funzionalità è permanente. Occorre iniziare il monitoraggio non appena viene rilevato un difetto del tubo neurale. I pazienti con DTN molto lieve possono non richiedere alcun trattamento, mentre nella maggior parte dei casi è necessario eseguire uno o più interventi chirurgici alla nascita e nel corso della vita. Nuove opzioni emergono costantemente; le famiglie dovrebbero confrontarsi con i medici per stabilire un trattamento che vada incontro alle specifiche necessità del paziente. 

    I bambini affetti da idrocefalo sono generalmente trattati tramite l'inserimento di uno shunt, che consente di drenare il liquido cerebrospinale in eccesso nell'addome.

    Solitamente i bambini affetti da spina bifida richiedono un intervento chirurgico per chiudere il difetto spinale e proteggere i nervi esposti da ulteriori danni. Tale intervento può essere eseguito immediatamente dopo il parto o nei giorni seguenti.

    La chirurgia prenatale (o fetale) è un'altra opzione di trattamento. Uno studio clinico sponsorizzato dall'Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development suggerisce una prognosi migliore nei bambini in cui la chirurgia prenatale era stata eseguita tra la 19-esima e la 26-esima settimane di gestazione rispetto a quelli operati dopo la nascita. Lo studio ha dimostrato che la chiusura del difetto del tubo neurale con strati di tessuto fetali è associata ad una migliore funzione motoria nei bambini di 30 mesi, rispetto a quelli che erano stati operati dopo la nascita. Inoltre, i neonati sottoposti a chirurgia prenatale hanno mostrato una minor necessità di inserimento dello shunt. Tuttavia, i rischi per la madre e per il feto risultano aumentati con la chirurgia prenatale; le madri hanno richiesto un monitoraggio successivo e un parto cesareo, e molti dei bambini sono nati prematuri. Dal 1997, più di 200 feti sono stati sottoposti a chiusura intrauterina del mielomeningocele tramite chirurgia materno-fetale.

Fonti
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