Diarrea

La diarrea, acuta o cronica, può essere dovuta a cause di natura sia infettiva che non infettiva.

Cause infettive comuni:

Le infezioni virali, batteriche ed alcune parassitosi sono associate a diarrea che dura da diversi giorni ad alcune settimane, sebbene possano perdurare più a lungo nei pazienti con una compromissione del sistema immunitario, causando uno stato di diarrea cronica (per es. nei pazienti malati di AIDS, cancro o nei pazienti trapiantati). In queste infezioni i microorganismi, virus, batteri o parassiti contenuti nelle feci, vengono trasmessi tra gli individui in seguito a contatto con superfici contaminate dalle feci stesse. Mangiare cibo o bere acqua infetta costituiscono le modalità più frequenti di trasmissione di questo tipo di infezioni.

Una volta contratta, l'infezione è velocemente trasmissibile se non vengono osservate le più comuni norme igieniche, come una corretta detersione delle mani. È necessario prestare particolare attenzione a questo aspetto in presenza di neonati, negli asili e scuole dell’infanzia e nelle case di cura. Talvolta in un ristorante o durante un pic nic è possibile assistere ad un’epidemia di un’infezione batterica o parassitaria, spesso per la presenza di acqua o cibo contaminati consumati da tutti i presenti.

Sono a rischio di contrarre gastroenteriti anche le persone che, per viaggio o per motivi di lavoro, si recano in paesi in via di sviluppo. Qui, il consumo di cubetti di ghiaccio contaminati, di un'insalata mista fresca o del cibo comprato da un venditore ambulante, può trasmettere l’infezione e quindi la gastroenterite.

Virus:

• Norovirus. Noto anche come Norwolk-like virus, rappresenta la causa più frequente di infezione gastrointestinale in Europa e negli Stati uniti. Si tratta di un virus molto contagioso in grado di contaminare acqua e cibo e di diffondersi da persona a persona. Il Norovirus è spesso responsabile delle epidemie di gastroenteriti scoppiate nell’ambito di navi da crociera, scuole per l’infanzia, scuole, caserme e qualsiasi altra sede in cui siano presenti aggregati di persone.
• Rotavirus. È la causa più comune di diarrea grave nei bambini. Questo virus si contratte tipicamente tramite il contatto diretto con le feci di persone infette. La prevenzione consiste nell’applicare le buone norme igieniche nella gestione dei bambini e nel lavare accuratamente tutte le superfici, giocattoli ecc… potenzialmente contaminati. È disponibile anche un vaccino in grado di prevenire le infezioni da Rotavirus nel 98% dei casi.
• Altri esempi di virus in grado di portare a diarrea sono l’adenovirus, il virus dell’epatite A ed il citomegalovirus (CMV).

Batteri: I batteri possono causare la diarrea tramite l’infezione stessa o tramite la produzione di tossine.

L’infezione viene contratta al momento in cui il batterio viene ingerito e comincia a crescere ed a moltiplicarsi all’interno dell’intestino, determinando la comparsa dei sintomi. Alcuni esempi di batteri spesso associati a diarrea sono:

• Salmonella - si ritrova spesso nelle uova fresche, nel pollame crudo e nei piccoli rettili. I sintomi in genere compaiono entro 12-72 ore dall’infezione e possono durare 4-7 giorni. In genere queste infezioni si risolvono spontaneamente ma alcune persone (in genere gli anziani o i bambini) necessitano, oltre che della normale terapia di supporto, anche di ricovero ospedaliero e trattamento con antibiotici.
• Campylobacter, si ritrova nel pollame crudo o poco cotto, nel latte o nel formaggio non pastorizzato o nell’acqua contaminata. L’infezione da Campylobacter comporta la comparsa di scariche di diarrea spesso mista a sangue che può durare per 2-5 giorni fino ad una settimana. In genere è sufficiente una terapia di supporto ma la persistenza della condizione necessita del trattamento antibiotico.
• Yersinia, presente nel maiale poco cotto, nei prodotti ittici e nel latte non pastorizzato.
• Batteri della specie Vibrio, presente nei frutti di mare contaminati come le ostriche crude. Vibrio parahaemolyticus è il più comune. Vibrio cholerae è responsabile del colera.

Alcuni batteri producono tossine che causano diarrea. Tra questi vi sono:

• Staphylococcus aureus, presente spesso nella pelle e nei capelli come anche nel naso e della bocca di molte persone. Può causare avvelenamento dei cibi nel caso in cui questi vengano preparati, contaminati dal batterio e non refrigerati e conservati in maniera appropriata. Il batterio in queste condizioni produce la tossina in grado di scatenare una grave diarrea, vomito e/o nausea entro poche ore dal consumo del cibo contaminato.
• Bacillus cereus, presente in una grande varietà di alimenti, in particolare riso e avanzi che sono stati lasciati per troppo tempo a temperatura ambiente; la diarrea e i crampi possono iniziare 6-15 ore dopo l'ingestione della tossina.
• Clostridium difficile, la tossina prodotta da C. difficile è spesso responsabile della diarrea scatenata in seguito all’assunzione di antibiotici. Il trattamento antibiotico diminuisce la normale flora batterica intestinale, i batteri “buoni” che colonizzano normalmente l’intestino aiutano la digestione e forneiscono una barriera protettiva contro gli agenti patogeni. L’inibizione della crescita del normale microbiota permette un facile accesso e crescita ad agenti patogeni con C. difficile il quale cresce producendo le tossine responsabili della sintomatologia.
• Clostridium perfrigens, questi batteri possono contaminare la carne cruda ed il pollame; una persona può infettarsi dopo aver mangiato cibo che non cotto, riscaldato o conservato non correttamente. I batteri formano delle spore resistenti alle alte temperature; una volta cotto, quando il cibo viene raffreddato, i batteri possono cominciare a crescere. I batteri ingeriti producono una tossina che causa un'infezione acuta, con sintomi come crampi intestinali e diarrea (ma senza febbre o vomito) che si sviluppano tipicamente entro 8-12 ore, durano meno di 24 ore.
• Clostridium botulinum, sono i batteri responsabili del botulismo, una intossicazione alimentare rara ma grave, spesso dovuta al consumo di cibo trattato in modo improprio durante il processo di conservazione. I batteri producono una tossina che, oltre al vomito e alla diarrea, può causare debolezza muscolare, annebbiamento o sdoppiamento della vista, difficoltà nel parlare, secchezza della bocca e difficoltà di deglutizione. Se non trattata, la malattia può progredire e causare la paralisi dei muscoli utilizzati per la respirazione così come dei muscoli del tronco, delle braccia e delle gambe. La tossina viene distrutta dalle alte temperature. Uno dei metodi più importanti per prevenire il botulismo alimentare consiste nell’applicare adeguate tecniche di conservazione per i cibi di preparazione domestica.
• Shigella, contenuta nei cibi e nell'acqua contaminati da feci infette. Esistono diverse specie di questo batterio, alcune in grado di produrre tossine e causare artrite reattiva e sindrome emolitico-uremica, una condizione clinica associata con la distruzione degli eritrociti e l’insufficienza renale. Shigella dysenteriae causa dissenteria grave, spesso ematica, e febbre.
• Escherichia Coli 0157:H7, E. coli è un batterio molto comune contenuto nel canale digerente di uomini e animali. La maggior parte dei ceppi di E. coli non creano nessun problema ma alcuni, come E. coli 0157:H7, producono tossine (note con il nome di tossine shiga) in grado di causare diarrea con sangue e un’infezione potenzialmente grave perché in grado di diffondersi in tutto l’organismo. Spesso è contenuto nella carne cruda o poco cotta, come gli hamburger.

Parassiti:

In Europa, i parassiti presenti più frequentemente associati a patologie gastrointestinali sono:

• Cryptosporidium
• Giardia

Questi parassiti monocellulari si trovano nei ruscelli e nei laghi di montagna di tutto il mondo, e possono infettare piscine, condutture dell'acqua calda ed occasionalmente bacini destinati alla raccolta dell'acqua. Altri parassiti pluricellulari come la tenia o gli ascaridi possono causare infezioni occasionalmente.

In altri Paesi del Mondo, specialmente in quelli in via di sviluppo, sono presenti più specie di batteri patogeni e di parassiti rispetto ai paesi sviluppati: per es. tra i parassiti si possono annoverare i platodi, gli anchilostomi e gli ascaridi. I turisti in visita in questi paesi, possono contrarre l'infezione mangiando o bevendo qualcosa di contaminato con le uova dei parassiti, ed in alcuni casi tramite penetrazione diretta dei parassiti attraverso la cute.

Cause non infettive:

La diarrea cronica, acuta, sporadica e anche quella alternata a periodi di costipazione, può essere dovuta a cause non infettive. Tra questi vi sono:

• Malattie pancreatiche
• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI) come la Malattia di Crohn e la Colute Ulcerosa
• Disfunzioni intestinali come nella sindrome del colon irritabile
• Disordini da malassorbimento, come la fibrosi cistica
• Intolleranze alimentari e ipersensibilità, come l’intolleranza al lattosio o la celiachia
• Interventi chirurgici allo stomaco od alla cistifellea (in grado di alterare la velocità con la quale il cibo attraversa il tratto digerente)
• Chemioterapia o radioterapia addominale
• Malattie del sistema endocrino, come il diabete o le malattie della tiroide
• Cancro al colon o presenza di polipi
• Sindrome carcinoide (un gruppo di sintomi, trai quali la diarrea, associati a tumori carcinoidi presenti nell’intestino tenue, nel colon e nell’appendice)
• Uso di lassativi
• Assunzione di antibiotici o altri farmaci caratterizzati dalla presenza della diarrea tra gli effetti collaterali

Prima dell’esecuzione di qualsiasi test diagnostico, il clinico deve eseguire un esame anamnestico per reperire informazioni riguardanti la frequenza, l’entità e la consistenza delle feci prodotte normalmente dal paziente. Queste caratteristiche dipendono dalle abitudini alimentari del paziente, dal suo metabolismo, dall’attività fisica, dalla quantità di liquidi assunta, dai farmaci e da eventuali eventi stressanti accorsi. In questo modo il clinico può ricercare situazioni o alterazioni comunemente associate con la diarrea. A questo scopo vengono formulate una serie di domande da rivolgere al paziente, tra le quali:

• Qual è la frequenza della defecazione?
• Da quanto tempo dura la diarrea?
• Qual è approssimativamente la consistenza, il colore ed il volume delle feci prodotte?
• Nelle feci è presente sangue o muco?
• Sono associati altri sintomi come dolore addominale, nausea, febbre, cefalea o astenia?
• Cosa e quanto ha mangiato recentemente?
• Sono stati effettuati viaggi o campeggio di recente?
• Sono presenti familiari, vicini conoscenti o collaboratori malati?
• Sono stati assunti antibiotici recentemente?

Nel caso in cui la diarrea si risolva spontaneamente entro pochi giorni, non sono necessari ulteriori approfondimenti. In caso di diarrea grave, persistente e/o con sangue o muco, è importante eseguire i test di laboratorio per accertarne le cause. Questo è particolarmente vero nel caso in cui i sintomi siano comparsi di ritorno da un viaggio in paesi nei quali alcuni dei microrganismi patogeni citati sono endemici.

Test di laboratorio

Esempi di esami per la valutazione di cause infettive:

Esempi di esami per la valutazione di cause non infettive:

Talvolta può essere necessaria l’analisi di un prelievo di tessuto (biopsia) intestinale, alla ricerca di segni di infezioni parassitarie, celiachia o tumori.

Alcuni test possono essere utili nella valutazione dello stato generale di salute dell’individuo:

• Emocromo, utile per rilevare un’anemia e per rilevare un’infezione. Ad esempio, in caso di infezioni parassitarie gli eosinofili risultano aumentati.
• Elettroliti; la disidratazione può comportare alterazione dell’equilibrio elettrolitico.
• Osmolalità valutata nel sangue, nelle urine e nelle feci.

Altri test non di laboratorio

Nel caso in cui la causa della diarrea non venga chiarita, vengono eseguiti esami fisici insieme all’anamnesi clinica e familiare e a test di diagnostica per immagini, come:

• Endoscopia
• Colonscopia
• Sigmoidoscopia

Il modo migliore per prevenire un'infezione gastroenterica batterica, virale o da parassiti, è di non bere acqua o mangiare cibo potenzialmente contaminati o infetti, e fare attenzione ad alcune misure igieniche, in particolare la detersione delle mani. Il cibo potenzialmente contaminato, come carne e uova crude, deve essere cotto accuratamente. Il cibo sia cotto che crudo, non deve entrare a contatto con superfici contaminate.

Nel caso in cui sia presente un familiare con un’infezione gastrointestinale, deve essere prestata particolare cura all’igiene delle mani e la persona infetta dovrebbe astenersi dalla preparazione dei cibi.

Durante viaggi nei paesi in via di sviluppo, è consigliabile bere acqua in bottiglia, bevande gassate e mangiare cibi cotti. Evitare vegetali o frutta cruda, ad eccezione di quella che può essere sbucciata personalmente. Il cibo venduto da venditori ambulanti generalmente non è considerato sicuro.

I casi di diarrea dovuti ad infezioni da parassiti o batteri patogeni alimentari, sono monitorate sia a livello locale che globale. Oltre ai casi conseguenti a viaggi all'estero gli organi sanitari pubblici nazionali ed internazionali, cercano di individuare l'origine dei casi di gastroenterite per valutare la presenza di rischi per la salute pubblica. Per esempio, se un'infezione è dovuta all'assunzione di cibo contaminato in un ristorante, o di acqua proveniente da un bacino destinato ad uso pubblico, è necessario che l'autorità predisposta prenda le opportune precauzioni per evitare il diffondersi dell'infezione.

Per proteggere i bambini dall’infezione da rotavirus, sono disponibili dei vaccini inclusi all’interno della lista dei vaccini raccomandati in età pediatrica.

Il tipo di trattamento dipende dalla gravità e dalla durata della diarrea. Se la diarrea non è associata a complicazioni e se si risolve spontaneamente in pochi giorni, non è detto che il medico prescriva alcun farmaco per la cura della gastroenterite, ma solo terapie di supporto. Queste possono includere bevande ricche di sali minerali per la prevenzione della disidratazione e l’alterazione dei regimi alimentari, preferendo alimenti semplici come banane, riso, toast o cracker a preparazioni più complesse o ricche di grassi o di caffeina.

Nel caso in cui la diarrea sia grave, mista a sangue e/o muco e duri più di due giorni (24 ore in età pediatrica), è necessario rivolgersi al medico curante. In questi casi possono essere richiesti dei test per accertare le cause della diarrea e possono essere prescritti dei farmaci.

Infezioni

Per la maggior parte delle infezioni batteriche e per quelle virali, è opportuno valutare il grado di disidratazione del paziente, affinché assuma le giuste quantità di liquidi e sali. I bambini e gli anziani possono necessitare di un breve periodo di ricovero, se fortemente disidratati, e se non riescono ad introitare i liquidi necessari bevendo.

La maggior parte delle infezioni gastrointestinali, si risolve spontaneamente nelle persone sane. In alcuni casi gli antibiotici possono prolungare la diffusione dei microrganismi patogeni provocando la permanenza degli stessi nell'intestino per mesi (stato di portatore). Per alcuni pazienti immunocompromessi, ossia con patologie quali cancro o l’infezione da HIV, è invece necessaria l'assunzione di antibiotici, poiché il loro sistema immunitario non è in grado di risolvere autonomamente l'infezione.

La maggior parte delle infezioni da parassiti necessita di una terapia farmacologica, sebbene alcune possano risolversi spontaneamente. In alcuni casi di infezioni sia batteriche che da parassiti, il clinico può decidere di trattare tutta la famiglia di un paziente affetto.

In caso di diarrea è opportuno, chiedere sempre consiglio al proprio medico per l'assunzione di farmaci anti-diarroici. La diarrea, infatti, è uno dei meccanismi che l'organismo utilizza per liberarsi dall'infezione: rallentare o ridurre le scariche con un farmaco, può provocare il prolungarsi della malattia ed a volte persino peggiorarla.

Cause non infettive

Il trattamento delle cause non infettive della diarrea può essere più difficile. Può essere necessario identificare e trattare la patologia sottostante, può richiedere la variazione delle abitudini alimentari ed un supporto nutritivo per lungo periodo. Nel caso in cui la diarrea sia dovuta a qualche intolleranza alimentare, come quella al lattosio, il trattamento consiste nella sua eliminazione dalla dieta abituale. La diagnosi di celiachia comporta l’eliminazione di tutti gli alimenti contenenti glutine.