Diarrea

Le infezioni virali, batteriche ed alcune parassitosi sono associate a diarrea che dura da diversi giorni ad alcune settimane, sebbene possano perdurare più a lungo nei pazienti con sistema immunitario compromesso (per es. nei pazienti affetti da AIDS, cancro o nei pazienti trapiantati), causando uno stato di diarrea cronica. In queste infezioni, i virus, i batteri o i parassiti contenuti nelle feci vengono trasmessi tra gli individui in seguito a contatto orale con le superfici contaminate dalle feci stesse. Mangiare cibo o bere acqua infetta costituiscono le modalità più frequenti di trasmissione di questo tipo di infezioni (malattie trasmesse dagli alimenti).

Una volta contratta, l'infezione è velocemente trasmissibile se non vengono osservate le più comuni norme igieniche, come una corretta detersione delle mani. È necessario prestare particolare attenzione a questo aspetto in presenza di neonati, negli asili e scuole dell’infanzia e nelle case di cura. Talvolta, in un ristorante o durante un pic nic, può verificarsi un’epidemia di un’infezione batterica o parassitaria, spesso per la presenza di acqua o cibo contaminati consumati da tutti i presenti.

Le persone che si recano nei paesi in via di sviluppo sono maggiormente esposte ad una grande varietà di virus, batteri e parassiti. Generalmente, i viaggiatori possono contrarre l'infezione tramite il consumo di una bevanda con all'interno cubetti di ghiaccio contaminati, di un’insalata o di alimenti acquistati da venditori ambulanti.

Virus:

• Norovirus; noto anche come Norwolk-like virus, rappresenta la causa più frequente di infezione gastrointestinale improvvisa e/o grave (gastroenterite acuta) in Europa e negli Stati Uniti. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention (Centro per la prevenzione e il controllo delle malattie, CDC), è la principale causa delle malattie trasmesse dagli alimenti. Si tratta di un virus molto contagioso in grado di contaminare acqua e cibo e di diffondersi da persona a persona. Il Norovirus è spesso responsabile delle epidemie di gastroenteriti scoppiate nell’ambito di navi da crociera, scuole per l’infanzia, scuole, caserme e qualsiasi altra sede in cui le persone vivono a stretto contatto
• Rotavirus; è la causa più comune di diarrea grave nei bambini. Questo virus diffonde tipicamente tramite il contatto diretto con le feci di persone infette. La prevenzione consiste nell’applicare le buone norme igieniche nella gestione dei bambini e nel lavare accuratamente tutte le superfici, giocattoli ecc… potenzialmente contaminati. È disponibile anche un vaccino in grado di prevenire le infezioni da Rotavirus nel 98% dei casi
• Altri esempi di virus in grado di causare diarrea includono l’adenovirus, il virus dell’epatite A ed il citomegalovirus (CMV).

Batteri:

L’infezione viene contratta al momento in cui il batterio viene ingerito e comincia a crescere e a moltiplicarsi all’interno dell’intestino, determinando la comparsa dei sintomi. Alcuni esempi di batteri responsabili dei seguenti tipi di malattie includono:

• Salmonella; si ritrova spesso nelle uova fresche, nel pollame crudo e nei piccoli rettili. I sintomi in genere compaiono entro 6 ore-6 giorni dal momento dell'infezione e possono durare 4-7 giorni. In genere queste infezioni si risolvono spontaneamente, ma alcune persone (in genere gli anziani o i bambini) necessitano, oltre che della normale terapia di supporto, anche di ricovero ospedaliero e trattamento con antibiotici. S. enteritidis e S. typhimurium sono i ceppi maggiormente diffusi, mentre S. typhi è responsabile della febbre tifoide. La maggior parte dei casi è riscontrata nei viaggiatori
• Campylobacter; si ritrova nel pollame crudo o poco cotto, nel latte o nel formaggio non pastorizzato e nell’acqua contaminata. L’infezione da Campylobacter comporta la comparsa di scariche di diarrea spesso mista a sangue che può durare per 2-5 giorni fino ad una settimana. Generalmente è sufficiente una terapia di supporto, ma la persistenza della condizione necessita del trattamento antibiotico
• Yersinia; presente nel maiale poco cotto, nei prodotti ittici e nel latte non pastorizzato. Yersinia enterocolitica è la specie più frequente
• Batteri della specie Vibrio; presente nei frutti di mare contaminati come le ostriche crude. Vibrio parahaemolyticus è il più comune. Vibrio cholerae è responsabile del colera

Alcuni batteri producono tossine che causano la diarrea. Alcuni esempi includono:

• Staphylococcus aureus; presente spesso nella pelle e nei capelli come anche nel naso e della bocca di molte persone. Può causare avvelenamento dei cibi nel caso in cui questi vengano preparati, contaminati dal batterio e non refrigerati e conservati in maniera appropriata. Il batterio produce la tossina in grado di scatenare una grave diarrea, vomito e/o nausea entro 30 minuti-8 ore dal consumo del cibo contaminato
• Bacillus cereus; presente in una grande varietà di alimenti, in particolare riso ed avanzi che sono stati lasciati per troppo tempo a temperatura ambiente; la diarrea e i crampi possono iniziare 6-15 ore dopo l'ingestione della tossina
• Clostridium difficile; la tossina prodotta da C. difficile è spesso responsabile della diarrea scatenata in seguito all’assunzione di antibiotici. Il trattamento antibiotico diminuisce la normale flora batterica intestinale, i batteri “buoni” che colonizzano normalmente l’intestino favorendo la digestione e fornendo una barriera protettiva contro gli agenti patogeni. L’inibizione della crescita del normale microbiota conseguente all'assunzione di antibiotici favorisce la crescita di agenti patogeni come il C. difficile, il quale produce le tossine responsabili della sintomatologia
• Clostridium perfrigens; questi batteri possono contaminare la carne cruda ed il pollame; l'infezione può verificarsi dopo l'ingestione di alimenti che non sono stati sottoposti ad un corretto processo di cottura, riscaldamento o conservazione. I batteri formano delle spore resistenti alle alte temperature; una volta cotto, quando il cibo si raffredda, i batteri possono cominciare a crescere. I batteri ingeriti producono una tossina che causa un'infezione acuta, con sintomi come crampi intestinali e diarrea (ma senza febbre o vomito) che si sviluppano tipicamente entro 8-12 ore e durano meno di 24 ore
• Clostridium botulinum; sono i batteri responsabili del botulismo, un'intossicazione alimentare rara ma grave, spesso dovuta al consumo di cibo trattato in modo improprio durante il processo di conservazione. I batteri producono una tossina che, oltre al vomito e alla diarrea, può causare debolezza muscolare, visione annebbiata o doppia, difficoltà nel parlare, xerostomia (secchezza delle fauci) e difficoltà nella deglutizione. Se non trattata, la malattia può progredire e causare la paralisi dei muscoli deputati alla respirazione, così come dei muscoli del tronco, delle braccia e delle gambe. La tossina viene distrutta dalle alte temperature. Uno dei metodi principali per prevenire il botulismo alimentare consiste nell’applicare adeguate tecniche di conservazione per i cibi di preparazione domestica
• Shigella; contenuta nei cibi e nell'acqua contaminati da feci infette; la trasmissione avviene per via oro-fecale. Esistono diverse specie di questo batterio, alcune in grado di produrre tossine e causare l'artrite reattiva e la sindrome emolitico-uremica, una condizione clinica associata a distruzione degli eritrociti ed insufficienza renale. Shigella dysenteriae causa dissenteria grave, spesso ematica, e febbre
• Escherichia Coli 0157:H7; E. coli è un batterio molto comune contenuto nel canale digerente di uomini e animali. La maggior parte dei ceppi di E. coli non causano alcuna problematica, mentre altri producono tossine (note con il nome di tossine shiga) in grado di causare diarrea ematica ed un’infezione potenzialmente grave, poiché in grado di diffondersi in tutto l’organismo. Nei soggetti anziani e in età pediatrica può comportare gravi complicanze, come la sindrome emolitico-uremica. Spesso è contenuto nella carne cruda o poco cotta, come gli hamburger, e nella verdura a foglia 

Parassiti:

In Europa, i parassiti più frequentemente associati a patologie gastrointestinali includono:

• Giardia species
• Entamoeba histolytica
• Cryptosporidium parvum

Questi parassiti monocellulari si trovano nei ruscelli e nei laghi di montagna di tutto il mondo e possono infettare piscine, condutture dell'acqua calda ed occasionalmente bacini destinati alla raccolta idrica. Altri parassiti pluricellulari, come la tenia o gli ascaridi, possono occasionalmente causare infezioni.

Nelle zone con clima caldo-umido e con inefficace trattamento delle acque reflue, possono essere presenti batteri patogeni ed un’ampia gamma di parassiti in grado di causare la malattia. Questi parassiti includono i platelminti (vermi piatti), i nematodi (vermi cilindrici), gli ascaridi e gli anchilostomi. Generalmente, è possibile contrarre l'infezione tramite l’assunzione di cibi o bevande contaminate con le uova del parassita, ma esistono anche dei parassiti in grado di penetrare attraverso la cute.

La diarrea cronica, acuta, sporadica e anche quella alternata a periodi di costipazione, può essere dovuta a cause non infettive. Alcuni esempi includono:

• Malattie pancreatiche
• Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI), come la Malattia di Crohn e la Colite Ulcerosa
• Disfunzioni intestinali, come nella sindrome del colon irritabile
• Disordini da malassorbimento, come la fibrosi cistica
• Intolleranze alimentari e ipersensibilità, come l’intolleranza al lattosio o la celiachia
• Interventi chirurgici allo stomaco o alla cistifellea (in grado di alterare la velocità con la quale il cibo attraversa il tratto digerente)
• Chemioterapia o radioterapia addominale
• Malattie del sistema endocrino, come il diabete o le malattie della tiroide
• Cancro al colon o presenza di polipi
• Sindrome carcinoide (un gruppo di sintomi, tra i quali la diarrea, associati a tumori carcinoidi presenti nell’intestino tenue, nel colon e nell’appendice)
• Uso di lassativi
• Assunzione di antibiotici o altri farmaci caratterizzati dall'insorgenza di diarrea tra gli effetti collaterali
• Diabete di lunga durata e malgestito 

Prima dell’esecuzione di qualsiasi test diagnostico, il clinico deve eseguire un esame anamnestico per reperire informazioni riguardanti la frequenza, l’entità e la consistenza delle feci prodotte normalmente dal paziente. Queste caratteristiche dipendono dalle abitudini alimentari del paziente, dal suo metabolismo, dall’attività fisica, dalla quantità di liquidi assunta, dai farmaci e da eventuali eventi stressanti accorsi. In questo modo il clinico può ricercare situazioni o alterazioni comunemente associate con la diarrea. A questo scopo vengono formulate una serie di domande da rivolgere al paziente, quali:

• Qual è la frequenza della defecazione?
• Da quanto tempo dura la diarrea?
• Qual è approssimativamente la consistenza, il colore ed il volume delle feci prodotte?
• Nelle feci è presente sangue o muco?
• Sono associati altri sintomi come dolore addominale, nausea, febbre, cefalea o astenia?
• Cosa e quanto ha mangiato recentemente?
• Sono stati effettuati viaggi o campeggio di recente?
• Sono presenti familiari, vicini conoscenti o collaboratori malati?
• Sono stati assunti antibiotici recentemente?

Nel caso in cui la diarrea si risolva spontaneamente entro pochi giorni non sono necessari ulteriori approfondimenti. In caso di diarrea grave, persistente e/o con sangue o muco, è importante eseguire i test di laboratorio per accertarne le cause. Questo è particolarmente vero nel caso in cui i sintomi siano comparsi di ritorno da un viaggio in paesi nei quali alcuni dei microrganismi patogeni citati sono endemici.

Esami di laboratorio

Esempi di esami per la valutazione delle cause infettive di diarrea:

Esempi di esami per la valutazione delle cause non infettive di diarrea:

Talvolta può essere necessaria l’analisi di un prelievo di tessuto (biopsia) intestinale, alla ricerca di segni di infezioni parassitarie, celiachia o tumori.

Alcuni esami di laboratorio possono essere utili nella valutazione dello stato di salute generale dell’individuo e nella rilevazione delle cause di diarrea. Alcuni esempi includono:

• Emocromo; utile per rilevare la presenza di anemia e di infezione. Ad esempio, in caso di infezioni parassitarie, gli eosinofili (un tipo particolare di globuli bianchi) risultano aumentati
• Elettroliti; prescritti in caso di disidratazione, che può comportare un'alterazione dell’equilibrio elettrolitico
• Osmolalità; nel sangue, nelle urine e nelle feci, per valutare l’equilibrio elettrolitico

Esami non di laboratorio

Nel caso in cui la causa della diarrea rimanga indeterminata, possono essere eseguiti esami fisici e di diagnostica per immagini, valutazione della storia clinica e familiare del paziente e biopsia dell'apparato digerente:

• Endoscopia
• Colonscopia
• Sigmoidoscopia

Il modo migliore per prevenire questo tipo di infezioni consiste nell’astenersi dal consumare cibi o bevande potenzialmente contaminate e fare attenzione ad alcune misure igieniche, in particolare la detersione delle mani. Il cibo potenzialmente contaminato, come carne e uova crude, deve essere cotto accuratamente. É importante che il cibo, sia cotto che crudo, non entri in contatto con superfici potenzialmente contaminate.

Nel caso in cui un familiare sia affetto da un’infezione gastrointestinale, è necessario che la persona affetta e gli altri familiari si lavino accuratamente le mani. Inoltre, i pazienti affetti dovrebbero astenersi dalla preparazione di alimenti fino alla risoluzione dei sintomi.

Nel caso in cui vengano effettuati viaggi in paesi in via di sviluppo, è consigliabile bere acqua in bottiglia, bevande gassate e mangiare cibi cotti. Evitare vegetali o frutta cruda, ad eccezione di quella a cui può essere rimossa la buccia. Generalmente, il cibo venduto dai venditori ambulanti non è considerato sicuro.

Per proteggere i bambini dall’infezione da Rotavirus, sono disponibili dei vaccini inclusi all’interno della lista dei vaccini raccomandati in età pediatrica. Inoltre, è disponibile un vaccino per prevenire l'infezione da epatite A (HAV).

I casi di diarrea dovuti a malattie trasmesse dagli alimenti sono monitorate sia a livello locale che globale. Oltre ai casi conseguenti ai viaggi all'estero, gli organi sanitari pubblici nazionali ed internazionali cercano di individuare l'origine dei casi di gastroenterite per valutare la presenza di rischi per la salute pubblica. Per esempio, se un'infezione è dovuta all'assunzione di cibo contaminato in un ristorante, o di acqua proveniente da un bacino destinato ad uso pubblico, è necessario che l'autorità predisposta prenda le opportune precauzioni per evitare il diffondersi dell'infezione.

Il tipo di trattamento dipende dalla gravità e dalla durata della diarrea. Se la diarrea non è associata a complicanze e si risolve spontaneamente in pochi giorni, può non essere necessario alcun trattamento specifico, ma solo la terapia di supporto. Questa può includere bevande ricche di sali minerali per la prevenzione della disidratazione e l’alterazione dei regimi alimentari, preferendo alimenti semplici come banane, riso, toast o cracker a preparazioni più complesse o ricche di grassi o di caffeina.

Nel caso in cui la diarrea sia grave, mista a sangue e/o muco e persista per più di due giorni (24 ore in età pediatrica), è necessario rivolgersi al medico curante. In questi casi, può essere richiesta l'esecuzione di alcuni esami per accertare le cause della diarrea e possono essere prescritti dei farmaci.

Infezioni

Per la maggior parte delle infezioni batteriche e per quelle virali, è opportuno valutare il grado di disidratazione del paziente, affinché assuma le giuste quantità di liquidi e sali. I bambini e i soggetti in stato di grave disidratazione possono necessitare di un breve periodo di ricovero, se fortemente disidratati, e se non riescono ad introdurre i liquidi necessari bevendo.

La maggior parte delle infezioni gastrointestinali si risolve spontaneamente nelle persone sane. In alcuni casi gli antibiotici possono prolungare la diffusione dei microrganismi patogeni, provocando la permanenza degli stessi nell'intestino per mesi (stato di portatore). Per alcuni pazienti immunocompromessi, ossia con patologie quali cancro o infezione da HIV, è invece necessaria l'assunzione di antibiotici, poiché il loro sistema immunitario non è in grado di risolvere autonomamente l'infezione.

La maggior parte delle infezioni da parassiti necessita di una terapia farmacologica, sebbene alcune possano risolversi spontaneamente. In alcuni casi di infezioni sia batteriche che da parassiti, il clinico può decidere di trattare tutta la famiglia di un paziente affetto.

In caso di diarrea è sempre opportuno consultare il medico prima dell'assunzione di farmaci anti-diarroici da banco. La diarrea, infatti, è uno dei meccanismi utilizzati dall’organismo per eliminare l’infezione. L’utilizzo di farmaci anti-diarroici può quindi rallentare questo processo naturale, prolungando la durata dell’infezione e talvolta anche peggiorandone gli effetti.

Cause non infettive

Il trattamento delle cause non infettive della diarrea può essere più difficile. Può essere necessario identificare e trattare la patologia sottostante, può essere richiesta la variazione delle abitudini alimentari ed un supporto nutritivo per lungo periodo. Nel caso in cui la diarrea sia dovuta a qualche intolleranza alimentare, come quella al lattosio, il trattamento consiste nella sua eliminazione dalla dieta abituale. La diagnosi di celiachia comporta l’eliminazione di tutti gli alimenti contenenti glutine.