Quanto Sono Affidabili i Test di Laboratorio?
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Ultima Modifica: 15.05.2018.

Per la maggior parte delle persone i test clinici di laboratorio rappresentano un lato sconosciuto della medicina. Tuttavia, molte decisioni prese dal clinico riguardante lo stato di salute del paziente – diagnosi, scelte terapeutiche o monitoraggio della terapia – dipendono dai test di laboratorio.

I clinici riversano molta fiducia nella medicina di laboratorio, e questa fiducia è ben riposta poiché tutti i dispositivi medico-diagnostici in vitro, prima di essere utilizzati correntemente nella pratica clinica all’interno della Comunità Europea, devono ottenere la marcatura CE. A questo scopo, tutti i fabbricanti devono dimostrare che i nuovi test da immettere sul mercato europeo, hanno i requisiti essenziali di sicurezza, qualità e prestazioni, descritti nella Direttiva 98/79/CE recepita con il D.Lgs 332/2000. Tra questi requisiti, quelli generali, relativi alla sicurezza intrinseca dei dispositivi medico-diagnostici, riguardano la valutazione delle prestazioni in termini di sensibilità analitica, sensibilità diagnostica, specificità analitica, specificità diagnostica, esattezza, ripetibilità, riproducibilità.

Per maggiori dettagli si rimanda alla pubblicazione Dispositivi medici, aspetti Regolatori ed Operativi - Ministero della Salute.

Oltre a questo, come sancito nel D.P.R. del 14 gennaio 1997 n.37, “I laboratori di  analisi, i servizi di anatomia-istologia-citologia patologica e i centri trasfusionali devono prevedere attività di controllo di qualità interne ed esterne e partecipare a programmi di miglioramento della qualità”.

A questo scopo, è importante che:

  • I laboratori eseguano test per i controlli di qualità ogni giorno e, talvolta, più volte al giorno. I controlli di qualità dovrebbero essere eseguiti con campioni normali e al di fuori dell’intervallo di riferimento al fine di verificare che la strumentazione, le procedure, i reagenti ecc…, lavorino secondo gli standard prestabiliti.
  • I laboratori partecipino a programmi di controllo di qualità esterno “promossi dalle Regioni, o, in assenza di questi, a programmi validati a livello nazionale o internazionale” (D.P.R. 14/1/1997). A questo scopo, un ente esterno deve fornire dei campioni da testare al laboratorio. Questo deve eseguire l’analisi come di routine e fornire il risultato all’ente organizzatore, il quale conosce il campione ed il risultato atteso. L’ente organizzatore quindi si occupa di confrontare i risultati ottenuti da tutti i laboratori partecipanti al programma, sottolineando le differenze attribuibili alle metodologie usate. I laboratori devono dimostrare di fornire risultati all’interno d’intervalli ritenuti “accettabili” sulla base di elaborazioni statistiche.
  • I laboratori stilino, si attengano e documentino istruzioni di lavoro e procedure, riguardanti la fase pre-analitica (raccolta del campione, trasporto, gestione, smistamento ecc…), analitica e post-analitica (refertazione, comunicazione dei risultati critici ecc…). Per tutti gli aspetti organizzativo-funzionali deve essere “favorito l'utilizzo delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi di esperti per una buona pratica clinica” (D.P.R. 14/1/1997).

Queste procedure assicurano che le analisi eseguite all’interno di un laboratorio forniscano risultati attendibili e riproducibili.

Nelle pagine successive verranno spiegati gli indicatori statistici utili a valutare la qualità di un laboratorio.

Un altro aspetto fondamentale della medicina di laboratorio viene affrontato nella pagina “Gli intervalli di Riferimento ad il loro Significato”.

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Approfondimenti
  • Quali sono gli Indicatori di Affidabilità?

    La stima dell’affidabilità di un test clinico di laboratorio viene di solito effettuata tramite quattro indicatori. Due di questi, precisione ed accuratezza, riflettono la bontà del test nel corso dei giorni. Gli altri due, sensibilità e specificità, sono un indice dell’abilità del test di distinguere tra la presenza o l’assenza della malattia.

    La precisione e l’accuratezza possono essere stabilite e monitorate dal personale di laboratorio mentre per la valutazione della sensibilità e specificità di un test, è necessario eseguire degli studi clinici. Sebbene ciascun test sia caratterizzato dal proprio livello di sensibilità, specificità, precisione ed accuratezza, tutti sono disegnati per fornire il maggior livello possibile di questi parametri. Il concetto base è che maggiore è la robustezza di un test, maggiore sarà il grado di confidenza del clinico all’utilizzo di quel test.

    Precisione e Accuratezza

    La valutazione statistica della precisione e accuratezza di un laboratorio, da una stima dell’affidabilità dello stesso. Questi termini, che descrivono ciascuno una fonte di variabilità, non sono interscambiabili. Un test può essere molto preciso (riproducibile) ma poco accurato (misurando un valore distante da quello reale) e viceversa.

    Accuratezza (esattezza)

    Un test viene definito accurato se in grado di misurare esattamente la quantità di analita presente. Pertanto l’accuratezza è il grado di concordanza tra il risultato della misurazione ed il valore vero del misurando. L’esattezza corrisponde al livello di concordanza fra il valore medio, ottenuto da una serie di risultati analitici, e il valore vero. Il grado di esattezza (o meglio di inesattezza) è espresso numericamente dal “bias”.

    Precisione (ripetibilità)

    Un test viene definito preciso quando analisi ripetute sullo stesso campione forniscono risultati simili. Un test preciso è caratterizzato da una bassa dispersione dei risultati intorno alla media e da poche variazioni causali. Un test preciso è affidabile perché è in grado di fornire risultati ripetibili. La precisione (o meglio l’imprecisione) è espressa numericamente con la deviazione standard.

    Sebbene un test preciso e accurato al 100% sia auspicabile, nella pratica questo non è possibile, per le variazioni dovute alle strumentazioni, agli operatori di laboratorio e ad altri fattori che, seppur in piccola parte, possono contribuire alle fluttuazioni del risultato.  Piccole variazioni sono pertanto normali e non sono statisticamente significative. I livelli di precisione e accuratezza ottenibili, sono specifici per ciascun metodo ma sono costantemente monitorati tramite procedure per il Controllo di Qualità Interno (CQI) ed esterno (VEQ). Per questo motivo, quando lo stesso campione viene analizzato più di una volta nello stesso laboratorio, il risultato non mostra variazioni significative. Possono esserci tuttavia differenze significative tra laboratori diversi, per la presenza di strumenti e metodi differenti. Per questo motivo ciascun laboratorio deve riportare i risultati affiancati dall’intervallo di riferimento specifico per il metodo utilizzato. Questo elemento aiuta il clinico ad interpretare correttamente le informazioni contenute sul referto di laboratorio.

    Sensibilità e Specificità

    L’uso di un test per la diagnosi o il monitoraggio di una patologia non può prescindere dalla sua abilità nel distinguere tra le persone affette o non affette da quella patologia. Sulla base dei sintomi e della storia clinica, il clinico può richiedere un test per la conferma diagnostica (dotato di alta sensibilità) o per l’esclusione di una patologia (dotato di alta specificità).

    Sensibilità

    La sensibilità (diagnostica) corrisponde alla capacità di un test di identificare gli individui affetti da una patologia o condizione clinica. Ad esempio, alcuni test hanno una sensibilità del 90%, ossia su un campione di 100 persone affette da una certa patologia, sono in grado di identificarne 90. Il rimanente 10% rientra nella così detta categoria dei “falsi-negativi” ossia di campioni erroneamente classificati come “normali” pur in presenza della patologia. Più sensibile è il test, minore è la percentuale di risultati “falsi-negaivi”.

    Specificità

    La specificità (diagnostica) consiste nell’abilità di un test di escludere gli individui che non hanno la patologia. Per esempio, un test specifico al 90%, è in grado di classificare come “normali” 90 persone su un campione di 100 persone sane. Il restante 10% delle persone, vengono classificate come positive al test, e quindi affette dalla patologia, pur in assenza della patologia. Questo 10% rientra tra i così detti risultati “falsi-positivi”. Maggiore è la specificità di un test, minore è la percentuale di risultati falsamente positivi. La specificità di un test è un fattore cruciale per la valutazione della necessità di una conferma diagnostica. Comunicare ad una persona sana di avere una malattia può essere fonte di ansia e può anche comportare l’esecuzione di procedure, trattamenti ed esami inutili o addirittura potenzialmente dannosi.

    Questi parametri devono essere valutati dalle ditte fornitrici dei test diagnostici che, per poter ottenere la marcatura CE, devono rispondere a prefissati livelli di precisione, accuratezza, sensibilità e specificità.

  • Controllo di Qualità

    I test di laboratorio possono essere soggetti molteplici fattori in grado di influenzare la qualità del test, dalla raccolta del campione alla refertazione del risultato. In genere il processo viene suddiviso in tre fasi:

    • Pre-analitica: comprende tutto ciò che accade dalla richiesta dell’esame, la raccolta del campione fino all’arrivo del campione in laboratorio
    • Analitica: descrive tutti i processi di manipolazione e analisi del campione all’interno del laboratorio
    • Post-analitica: riguarda tutto ciò che avviene dopo l’ottenimento del risultato, inclusa la comunicazione del risultato al clinico
       

    Fase pre-analitica

    Dal momento in cui viene richiesto un esame, devono essere messe in atto delle procedure volte ad assicurare la corretta raccolta del campione ed il suo arrivo in laboratorio. Di seguito sono elencati alcuni errori frequenti, nonostante le procedure messe in atto per evitarli:

    • Richiesta dell’esame – il clinico deve richiedere correttamente l’esame utilizzando il nome o il codice giusto
    • Preparazione del paziente all’esame – il paziente dovrebbe ricevere istruzioni adeguate riguardanti la dieta, la necessità di eseguire il prelievo a digiuno, l’uso di farmaci ecc…, al fine di assicurare l’assenza di sostanze nel campione che potrebbero interferire con il test
    • Identificazione del paziente – è fondamentale accertare l’identità della persona cui viene effettuato il prelievo e l’associazione con l’esame richiesto. Per questo al momento del prelievo è importante verificare l’identità del paziente tramite i dispositivi di identificazione (polsini, braccialetti) per i pazienti ricoverati o semplicemente richiedendo il nome ed altre informazioni utili all’identificazione.
    • Etichettatura – l’etichettatura deve essere corretta e deve riportare almeno due elementi per l’identificazione (in genere nome e data di nascita o numero identificativo del paziente) al fine di assicurare la corretta associazione tra il campione ed il paziente. Ai campioni deve essere associata una richiesta (in forma elettronica o cartacea) nella quale devono essere riportati i dati sensibili del paziente (nome, cognome, sesso, data di nascita, indirizzo) e i dettagli della richiesta (data, ora, numero identificativo, lista degli esami ecc…).
    • Raccolta del campione – il campione deve essere raccolto in provette adeguate e, se necessario, mescolato gentilmente con le sostanze in esse contenute (tamponi conservanti, anticoagulanti ecc…). Il personale sanitario responsabile del prelievo deve essere adeguatamente formato per la raccolta dei campioni per ciascun tipo di test.
    • Trasporto nel laboratorio – alcuni campioni devono essere mantenuti a caldo (37°C), altri a freddo (4°C), altri devono essere processati entro un tempo limite definito. In linea generale, le temperature estreme durante il trasporto possono influenzare la qualità del campione.
       

    Le procedure informatiche per la generazione e gestione delle richieste hanno limitato notevolmente gli errori nella raccolta e gestione del campione. I sistemi gestionali di laboratorio (LIS ,Laboratory Information System) permette al clinico di inserire facilmente le richieste scegliendole da menù nei quali sono presenti tutti i test di laboratorio disponibili, cosicché possano essere limitati gli errori nella prescrizione degli esami. La maggior parte di questi sistemi sono in grado di generare delle etichette nelle quali viene riportato il barcode per l’identificazione e la tracciabilità del campione, oltre agli estremi per l’identificazione del paziente e ulteriori informazioni riguardanti il campione (l tipo di contenitore nel quale deve essere raccolto, le informazioni per il trasporto e la conservazione ecc…).

    Per alcuni tipi di test è importante fornire al personale sanitario tutte le informazioni riguardanti la dieta abituale, i farmaci assunti, l’abitudine all’esercizio fisico e tutte le informazioni utili alla corretta interpretazione dei risultati. Pertanto talvolta viene richiesto ai pazienti di sottoporsi a specifiche preparazioni prima dell’esecuzione del test, come eseguire il prelievo a digiuno o sospendere l’uso di qualche farmaco. La mancata adesione a queste istruzioni può comportare l’alterazione della qualità del test.

    Fase analitica

    Ad oggi molti esami di laboratorio vengono eseguiti con sistemi altamente automatizzati, che minimizzano la possibilità di errore umano. Negli ultimi anni, la disponibilità di piattaforme informatiche efficienti ha permesso di migliorare notevolmente la gestione dei campioni, inclusa la tracciabilità e l’associazione dei risultati. Inoltre gli odierni “sistemi esperti” sono in grado di rilevare e segnalare delle anomalie, malfunzionamenti o altri eventi che richiedono l’attenzione e l’intervento del personale di laboratorio. Anche tramite l’ausilio di questi sistemi esperti, il laboratorista valuta la correttezza analitica dei risultati e quindi la congruenza clinica.

    Una volta che il campione raggiunge il laboratorio, le procedure volte ad assicurare la qualità del test includono:

    • Valutazione degli strumenti – tutti gli strumenti devono essere calibrati e testati con regolarità secondo le procedure del controllo di qualità e di manutenzione
    • Controllo dei reagenti – tutti i reagenti hanno una data di scadenza. Il laboratorio mette in atto delle procedure per assicurare l’utilizzo dei reagenti solo prima della data di scadenza.
    • Formazione del personale – il personale che esegue e referta i test di laboratorio deve essere continuamente formato e aggiornato.
       

    Fase post-analitica

    Dopo l’esecuzione del test, il risultato deve essere comunicato al clinico:

    • Il referto deve essere consegnato o deve essere reso visibile tramite piattaforma informatica, al clinico che ha richiesto il test il quale potrà così utilizzarlo per effettuare una diagnosi, trattare o monitorare il paziente.
    • Turn Around Time (TAT) – corrisponde al tempo intercorso tra il momento della richiesta e la disponibilità del risultato; è parte degli elementi valutati nel percorso di qualità.
    • Intervalli di riferimento – i referti di laboratorio devono essere chiari, leggibili e privi di elementi fuorvianti; accanto a ciascun risultato deve essere riportata l’unità di misura (per i risultati quantitativi) e il relativo intervallo di riferimento da utilizzare per l’interpretazione dei risultati. Gli intervalli di riferimento possono variare leggermente da laboratorio a laboratorio, per l’uso di metodi diversi. Inoltre questi possono variare anche sulla base di fattori biologici come l’età, il sesso o la presenza di altre condizioni cliniche. Nel caso in cui un test di laboratorio venga utilizzato nel monitoraggio di un paziente, è importante che questo si rivolga sempre presso lo stesso laboratorio.
    • Valori critici, di “allarme” o “di panico” – si tratta di risultati che evidenziano la necessità di un immediato intervento clinico poiché la loro presenza potrebbe comportare gravi conseguenze per il paziente, fino alla morte; è importante che ciascun laboratorio “notifichi  immediatamente al medico (o altro personale clinico responsabile) i risultati di analisi che superano gli intervalli di “allarme” o “critici” stabiliti. Ciò riguarda anche i risultati ricevuti relativi a campioni inviati a laboratori esterni. Il laboratorio deve conservare le registrazioni delle azioni intraprese a seguito di risultati compresi nell’intervallo critico.” (ISO 15189)
       

    La maggior parte dei laboratori utilizza sistemi LIS in grado di riportare tutte queste informazioni, assicurando l’invio veloce dei risultati delle analisi al clinico e tenendo traccia di tutte le attività eseguite sul campione, incluse le informazioni cliniche e analitiche, il TAT, la presenza di valori critici ecc… .

    Per maggiori dettagli sul referto di laboratorio si rimanda alla pagina “Comprendere il referto di laboratorio”.

  • Ruolo dei Test

    Per la definizione di una diagnosi il clinico si avvale non solo dei test di laboratorio, ma di una fitta rete di informazioni derivate anche dall’anamnesi clinica e familiare, la presenza di segni e sintomi e i risultati di altre esami come quelli di diagnostica per immagini. Data la complessità dell’organismo umano, una diagnosi non può essere effettuata solo sul risultato singolo di un test di laboratorio. Il clinico deve valutare attentamente i risultati dei test di laboratorio nel quadro complessivo del paziente.

    Nel momento in cui al clinico viene fornito un referto di laboratorio, è suo compito valutare le informazioni in esso contenute e, nel caso in cui i dati non siano corrispondenti a quelli attesi sulla base delle ipotesi formulate, richiedere la ripetizione dei test o l’esecuzione di ulteriori esami di approfondimento.

    Esistono numerosi elementi che possono influenzare la qualità di un test. Per questo motivo il paziente deve attenersi alle istruzioni fornite dal personale sanitario:

    • Il clinico, il personale infermieristico o di laboratorio devono fornire tutte le informazioni necessarie alla preparazione del test al fine di evitare la presenza di eventuali sostanze interferenti. Può essere richiesto di eseguire il prelievo a digiuno o di astenersi dall’attività fisica per un certo tempo prima dell’esecuzione del test.
    • Alcuni esami di laboratorio possono essere influenzati dall’assunzione di farmaci ma anche di vitamine, integratori, prodotti erboristici; pertanto è importante riferire al clinico tutte le informazioni riguardanti l’assunzione abituale di queste sostanze.
       

    Nell’interpretazione dei risultati il clinico deve porsi alcune domande:

    • Il risultato è coerente con i segni e sintomi del paziente?
    • Potrebbe trattarsi di un falso-positivo o falso-negativo?
    • Le conseguenze terapeutiche sono tali da giustificare la ripetizione del test?
    • Esiste qualche motivo per dubitare della qualità del risultato?
    • Potrebbe essere necessaria l’opinione di altri esperti?
  • Conclusioni

    La medicina di laboratorio è una scienza medica condotta con rigorose analisi statistiche, controlli di qualità e ampia supervisione. I test di laboratorio rappresentano una parte importante degli strumenti diagnostici a disposizione del clinico e sono molto più affidabili se utilizzati in congiunzione con altre informazioni raccolte durante il processo diagnostico, in un ambito di collaborazione tra clinico e paziente e tra clinico e laboratorista.

    Oggi giorno, i dati forniti dai test di laboratorio sono molto affidabili; tuttavia è bene ricordare che una diagnosi o un piano terapeutico non possono basarsi su un singolo risultato di laboratorio ma devono considerare un’ampia rete di informazioni.

    Fornire al clinico la maggior parte delle informazioni utili per la corretta interpretazione dei risultati può diminuire fortemente la possibilità di incorrere in diagnosi sbagliate e in procedure terapeutiche anche potenzialmente dannose. Pertanto è importante seguire attentamente tutte le informazioni fornite dal personale sanitario e rispondere a tutte le domande effettuate in sede anamnestica.

    Cercare di capire quanto riportato sul referto può essere uno strumento utile per formulare al clinico le giuste domande riguardanti il proprio stato di salute.

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